膽囊癌的日常小常識

　　膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，最常見是與膽囊結石共存，結石的慢性刺激是重要的緻病因素。

　　一、 膽囊癌的常見症狀

　　(一) 膽囊癌的早期症狀：

　　1. 右上腹疼痛：此症狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結石、炎症并存，故疼痛性質與結石性膽囊炎相似，開始爲右上腹不适，繼之出現持續性隐痛或鈍痛，有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。

　　2. 消化道症狀：絕大多數(90%)出現消化不良、食欲不振、厭油膩、嗳氣、胃納減少等症狀，這是由于膽囊更新換代功能，不能對脂肪物質進行消化所緻。

　　(二) 膽囊癌的中期症狀：

　　1. 右上腹或中上腹疼痛表現爲間歇性或持續性、鈍痛或絞痛，進行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等處。或右上腹疼痛，消瘦、黃疸也較常見并可有軟弱、等。有時表現爲急性或慢性膽囊炎。右上腹扪及塊物者約占半數。

　　2. 消化道症狀：消化不良、惡心、嘔吐腹瀉、腹脹

　　(三) 膽囊癌的晚期症狀

　　1. 黃疸：占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所緻。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現惡病質，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。

　　2. 發熱： 25.9%的病人出現發熱。

　　3. 右上腹腫塊：病變發展到晚期，右上腹或上腹部出現腫塊，占54.5%。一是腫瘤迅速增長，阻塞膽管，使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻，并同時出現梗阻症狀;另外侵及肝、胃、胰等，也可出現相應部位包塊。

　　4. 消化道症狀：惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃，如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時，可出現膽道出血時可有黑便、大便隐血試驗陽性，甚者可出現貧血;有肝轉移時可出現肝髒腫大，肝硬化等症象。

　　5. 皮膚瘙癢：可出現在黃疸出現的前或後，也可伴随其他症狀如心動過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末稍神經而緻。

　　6. 上消化道出血：一般爲癌腫組織壞死脫落後所緻。也可是癌腫侵入鄰近血管所引起的出血，此時出血量可較大。

　　二、 膽囊癌的臨床分期

　　(一) Ⅰ期：癌組織僅限于粘膜内，即原位癌。

　　(二) Ⅱ期：侵及肌層。

　　(三) Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層。

　　(四) Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結轉移。

　　(五) Ⅴ期：直接侵及肝髒或轉移至其他髒器或遠處轉移。

　　三、 膽囊癌的診斷方法

　　(一) 膽囊癌的實驗室檢查

　　1. 一般檢查：膽囊癌患者如果不伴有黃疸則肝功能多數正常，如出現黃疸則呈淤膽表現。十二指腸引流B膽汁常呈血性或帶有壞死組織，鏡檢發現癌細胞可确診。

　　2. 細胞學檢查：如影像學檢查對膽囊癌仍不能确診，必要時可行細胞學檢查。細胞學檢查可在ERCP下采取膽汁;B超引導下膽囊穿刺，注入生理鹽水後再抽液檢查;膽道子母鏡經皮經肝膽囊鏡(PTCCS)等。有文獻報道細胞學檢查的陽性率雖不是很高，但結合影像學診斷方法，仍可對半數以上的病人作出診斷。

　　3. 腫瘤标記物：至今尚未發現膽囊癌的特異性腫瘤标記物，但在研究膽囊癌的腫瘤标記物方面已經取得了一定的進展。以CEA和CAl9—9研究較多。

　　4. CEA和CAl9—9檢測：在膽囊癌患者血和膽汁中均有一定的陽性率。膽囊癌病人血清CEA的陽性率爲54.1%;CAl9-9爲81.3%，随着癌腫的浸潤程度越深，CEA和CAl9-9的值漸升高。有報道血CAl9-9高于100U/ml是一個有價值的标志。但二者的特異性均不強。

　　(二) 膽囊癌的影像學檢查

　　1. B超：B超對膽囊癌的診斷正确率可達85%～90%，是簡便而有效的輔助檢查手段。對考慮膽囊炎或膽囊結石的病人，超聲檢查是首選的影像學檢查手段，高分辨率的超聲檢查可檢測出早期和進展期膽囊癌。早期的膽囊癌在B超下的表現可以是突人腔内的膽囊息肉樣病變或局竈性增厚。對于進展期膽囊癌，B超下可以發現肝内外膽管梗阻、淋巴結的轉移情況以及肝髒受浸潤或轉移的情況。

　　2. 内鏡超聲檢查：爲了避免因腸腔積氣和腸内容物對超聲結果的判斷，近年來國内外已開展了内鏡超聲技術，準确率可達90%以上。EUS經十二指腸球部或降部能直接掃描膽囊，可清晰地顯示膽囊壁的3層結構，不僅可提高膽囊癌的早期檢出率，而且還可根據腫瘤的浸潤深度判斷手術切除的可能性及爲制定手術方案提供依據。

　　3. CT： CT掃描對膽囊癌診斷的敏感性不如B超，但其觀察膽囊壁情況的能力要優于B超。如CT平掃對膽囊癌的診斷有所懷疑時，可采用增強掃描的方法，對膽囊癌的診斷率有所提高。CT平掃時如懷疑膽囊内腫塊爲腺肌瘤時，也可采取靜脈注射膽影葡胺增強掃描的方式，對造影劑進入膽囊羅—阿氏窦而顯示的“花環征”即可作出明确診斷。膽囊癌在CT上表現爲膽囊壁彌漫性或局竈性增厚超過0.5mm者占95%。此外CT掃描尚可顯示膽囊壁的鈣化。

　　4. 動脈造影：一般認爲動脈造影對中晚期膽囊癌的診斷有較大的價值，有報道腹腔動脈造影對膽囊癌的診斷率達72%，尤其是通過超選擇管的方法，膽囊動脈較易顯影。膽囊癌在動脈造影片中的特點爲：膽囊動脈僵硬，增寬，不規則和有間斷現象。如出現典型的腫瘤血管則往往提示癌腫已屬晚期。

　　5. 膽囊造影：膽囊造影分爲口服膽囊造影和靜脈膽囊造影。在約86%的患者中，膽囊并不顯影。膽囊癌病例在膽囊造影時可見到不随變動的圓形或半圓形充盈缺損。22%膽囊壁鈣化者爲惡性腫瘤，而瓷性膽囊伴發膽囊癌的概率可高達26%。

　　6. ERCP：ERCP對膽囊癌的常規影像學診斷意義并不十分突出，僅有一半左右的病例在ERCP檢查時膽囊可被顯示。在被顯示的膽囊中可見囊壁顯示不清，J岜肉樣缺損陰影，肝總管、膽總管受壓移位等現象。ERCP檢查的優越之處是它可同時采集膽汁進行細胞學檢查，并且對惡性梗阻性黃疽的定性、定位診斷具有極大價值。

　　7. 經皮肝穿刺膽道造影(PTC)： PTC對已出現阻塞性黃疸者可顯示阻塞部位，用于除外其他膽道病變。有利于手術前對病變範圍、腫瘤的可切除性作出估計，并選擇相應術式。

　　8. 磁共振膽道成像(MRC)：MRC是近年來出現的一項無創性膽道影像學診斷技術，它不用造影劑即可顯示膽道系統，具有廣泛的應用前景。MRC利用膽汁含有大量水分且具有較長T2弛豫時間的特點，采用重T2加權技術突出顯示長T2組織訊号，通過三維圖像顯示膽道系統，并可根據需要以不同的角度和方向旋轉成像，清除周圍結構如胃、十二指腸對膽道的重疊。MRC能獲得似于PTC和ERCP的清晰圖像，并能同時顯示梗阻上下端的膽道情況，故診斷價值優于PTC和ERCP。

　　9. 其他：經皮經肝膽囊雙重造影(PTDCC)、膽道子母鏡經皮經肝膽囊鏡(PTCCS)等對膽囊癌的診斷也有一定的幫助。，

　　(三) 膽囊癌的病理學檢查

　　1. 膽囊癌病理形态分型

　　1) 腫塊型：約占15%。癌腫呈腫塊狀向膽囊腔内生長。位于膽囊頸或膽囊管的癌塊可阻塞膽囊出口，引起膽囊腫大和急性膽囊炎。癌腫生長到一定程度，可引起局部組織壞死脫落，導緻出血和感染。此型的預後相對較好。

　　2) 浸潤型：最常見，約占75%～80%。早期多見于膽囊頸部壁内。癌腫在膽囊壁内呈浸潤性生長，膽囊壁廣泛增厚變硬，膽囊因癌性收縮而萎縮，狀似慢性萎縮性膽囊炎，較易侵犯鄰近組織和髒器。晚期爲實體性腫瘤，呈皮革樣，切面爲灰白色，僅見裂隙狀囊腔或無囊腔，預後差。

　　3) 膠質型：約占5%一8%。腫瘤組織内含大量粘液而呈膠凍樣改變，膽囊壁常有癌腫浸潤。

　　4) 混合型：較少見。

　　2. 膽囊癌病理組織學分型

　　1) 腺癌：最爲多見，約占87.1%。腺癌的病理類型可分爲硬化性腺癌、狀腺癌、管狀腺癌和粘液腺癌，其中又以硬化性腺癌多見。

　　2) 未分化癌：分爲間變型、多形性、梭形和肉瘤樣四型。從形态學角度又可分爲巨細胞型和梭形細胞型。大體上與肉瘤很相似。甚至會出現癌和肉瘤雙向分化的腫瘤——癌肉瘤。其惡性程度高，預後差。約占10%。

　　3) 腺鱗癌：病理特點爲腺癌組織中含有較大量鱗狀細胞。少見，越占3%。

　　4) 鱗癌：根據鱗狀上皮分化的程度不同可分爲腺棘皮癌、腺鱗癌。鱗癌占2%～3%。腺棘皮癌占0.08%。鱗狀上皮癌多爲浸潤型，常侵犯整個膽囊壁，爲實體癌。

　　5) 其他罕見類型包括類癌、肉瘤、癌肉瘤、惡性組織細胞瘤、黑色素瘤、惡性淋巴瘤、透明細胞癌和橫紋肌母細胞瘤等。此外膽囊腺癌尚有一種少見的類型——高度惡性的神經内分泌癌。超微結構下可見緻密軸心的分泌顆粒。該腫瘤呈高度侵襲性，早期即發生轉移，并在發現後短期内即可死亡。

　　四、 膽囊癌的診斷标準

　　(一) 病史：年齡一般40歲以上、有長期膽囊炎、膽息肉或膽結石病史;

　　(二) 症狀：

　　1. 持續性右上腹疼痛有時伴陣發性劇痛并向右肩放射。

　　2. 現消化不良、食欲不振、厭油膩、嗳氣、胃納減少等症狀。

　　3. 難以治療的皮膚瘙癢。

　　(三) 體征

　　1. 黃疸：皮膚粘膜黃染;

　　2. 發熱： 長期無明顯原因低熱。

　　3. 右上腹腫塊及壓痛陽性：

　　(四) 實驗室檢查

　　1. 膽汁常呈血性或帶有壞死組織，鏡檢發現癌細胞可确診。

　　(五) 影像學檢查

　　1. B超：發現有突入腔内的膽囊息肉樣病變或局竈性增厚。

　　2. CT： CT掃描發現膽囊壁彌漫性或局竈性增厚超過0.5mm者。

　　3. 動脈造影：發現膽囊動脈僵硬，增寬，不規則和有間斷現象。如出現典型的腫瘤血管則往往提示癌腫已屬晚期。

　　4. 膽囊造影：發現膽囊内出現不随變動的圓形或半圓形充盈缺損。

　　5. 磁共振膽道成像(MRC)：發現膽囊内病竈;

　　6. 病理學檢查證實膽囊内病竈爲癌組織病變者;

　　溫馨提示:膽囊癌患者要忌辛辣刺激黴變腌制食物，忌動物脂肪及油膩食物,飲食規律不要暴飲暴食。多吃清淡飲食，如蔬菜水果粗糧，了解更多膽囊癌相關知識可登錄qiuyi網進行查閱。

　　【參考文獻：《膽囊疾病123問》】