泌尿生殖系統手術與性

　　一、膀胱括約肌切開術

　　某些脊髓損傷的病人，常因膀胱排洩功能差而需要作括約肌切開術。這一手術可能會對性功能産生影響，但文獻中對此看法尚不一緻。Kivit發現，作此手術的病人中有33例發生陽萎，Nanningn等發現43名此類病人中有14例出現勃起障礙。Morrow和5cott報告，作過渡手術的病入中有8.2%發生了永久性的勃起功能完全喪失，另有16.8%出現勃起功能減退。多數研究者認爲，術後暫時性陽萎要比持續性陽萎多見。對括約肌切開術損害性功能的可能性，仍需作進—步研究：并對作該手術的病入做好必要的咨詢工作。

　　二、前列腺切除術

　　患良性前列腺肥大或前列腺癌的老年男性病人，常需外科手術治療。有人報告，在41～50歲的男子中，良性前列腺肥大的發病率可達30％；80歲或86歲以上的老年男性中，發病率高達75％以上。雖然40歲以下的男性中前列腺癌發病情況尚不了解，但美國白人中前列腺瘟在各種癌症中的百分比達15.2％，在黑人中可達21.8％。

　　良性前列腺肥大引起膀胱出口梗阻時，可能需手術治療，這主要取決于病人症狀的嚴重程度（諸如排尿不暢、尿頻、尿急、夜尿、血尿、急性尿潴留等）。然而，許多病人往往誤解了前列腺炎手術對性功能的影響，他們害怕手術後性功能完全喪失。

　　良性前列腺肥大的外科手術方法有四種，即經尿道、會、恥骨上膀胱和恥骨後四種。

　　經尿道的前列腺切除術一般用于較小的前列腺胎瘤，常在内窺鏡下進行切除木。此手術恢複快，住院時間短，死亡率很低；手術并不影響控制勃起的神經，也不影響的血流供應：木後發生陽萎者很少見。Finkle和Prian報告，作這種手術的病人中，僅有5％發生性功能障礙：産生原因可能主要是心理上的因素，然而，由于膀胱内括約肌的損害，幾乎90％的病人術後均發生逆行射精。

　　恥骨上經膀胱的前列腺切除木，是曆史上首先采用的方法。此手術中需切開膀胱前壁及膀胱頸周圍的粘膜，故大多數病人術後均發生逆行射精（約75～80％），僅有10～20％的病人發生陽萎。這一手術死亡率低，術中手術野清晰，膀胱暴露好，增生組織可完全切除，效果較佳，術後出現的性功能障礙與第一種手術并無顯著差别。

　　經會的前列腺切除術，術後陽萎的發生率要高得多。應用此種方法治療良性前列腺肥大時，術後陽萎發生率高達40～50%。如果應用經會的前列腺切除術根治前列腺癌，則陽萎發生率達98%以上，因爲切除相當廣泛，控制勃起的神經受到損害。在非常罕見的情況下，術後性功能仍保持正常，可能與手術切除不完全（部分前列腺囊殘留，其中有前列腺周圍神經叢）有關。

　　對前列腺切除術後出現的性功能和改變，有多方面值得提出的問題。手術後的性功能障礙并非都是手術本身所引起。如果采用經尿道、恥骨上經膀胱或恥骨後的方法，則發生陽萎的主要原因是心理性的，面不是器質性的。這種情況的出現，可能是由于病人害怕術後影響其性功能的心理起作用，以及對該手術有關的解剖、生理的無知，也可能是術後出現逆行射精的一種心理反應。有時，前列腺切除術可能成爲某些老年男子回避的一個借口。有些病人的配偶對無興趣（由于害伯或對醫學常識無知），也是造成這些病人發生陽萎的重要原因。此外，術前的解釋工作對病人術後的性功能也起着重要作用。Zohar等發現，如果術前給病人作了适當的解釋工作，則術後均未發生陽萎；而未作解釋工作的8例病人中，卻有5例在術後發生了陽葵。因此，手術前和病人及其配偶認真讨論術後的有關問題，是很有必要的。

　　如前列腺切除術後發生陽萎，可通過測定夜間脹大程度來鑒别陽萎是器質性的，還是精神因素引起的。—般地說，凡術後出現器質性陽萎的病人，都希望醫生考慮給自己植入支撐物，以便保持其正常。凡術後因精神因素引起陽萎的病人，精神療法常可有滿意療效。由于法醫學上的原因以及病人治療上的需要，必須弄清病人手術前的史，以了解其性功能的基礎水平，因爲有些病人可能在術前就已存在性功能障礙。今入感興趣的是，有的病人在前列腺切除術後性功能明顯改善，這一變化的确切機制尚不了解。

　　如果前列腺癌病人不适宜手木，而采用雙側睾丸切除術或雌激素治療，則可發生典型的減退，而且絕大多數病人均發生陽萎。近年由于放射治療、抗腫瘤藥物化療及小劑量雌激素治療方面的進展，已使晚期前列腺癌病人不僅病情緩解，而且性功能保持正常。