眼眶擊出性骨折

　　擊出性骨折又稱眶底爆折。早在1889年，Lang首次報道一例由于眶底骨折引起眼球陷沒和複視的病例，以後King(1944)又有報道，Smith(1957)正式命名擊出性骨折(blow-out fracture)。

　　【診斷】

　　1.檢查眼球上轉運動，若患側眼球不能向上轉動，即可确定診斷。

　　2.眶緣觸診，有無階梯狀變形和移位。

　　3.眶下神經分布區麻木，有參考價值。

　　4.下直肌牽引試驗  結膜囊内表面麻醉，用眼科有齒鉗從鞏膜挾住下直肌肌腱，使眼球轉動，如已被嵌頓，則眼球向上運動受限，可與健側比較(圖1)。

　　圖1  下直肌牽引試驗

　　用鑷子夾持下直肌腱膜，證明眼球旋上運動已恢複者爲陰性。

　　5.X線片有重要診斷價值，攝鼻颏位、鼻額位及側位片，可發現下列病變：①上颌窦頂部有不正常的軟組織影。②可見眶内組織脫入上颌窦頂部，呈懸滴吊床樣陰影。③有時可見血液和眶底骨片突入上颌窦中。④眶底骨質缺損。

　　6.眶部CT掃描  軸位及冠狀面CT掃描能清晰地顯示骨折狀态和眶内容物脫出程度，也可顯示面部其他骨折，能爲患者的傷情進行綜合評價。

　　【治療措施】

　　關于早期施行手術治療，過去曾有争議，現已逐漸統一認識，即發現眼球陷沒、複視和下直肌嵌頓，X線片顯示眶下墜破壞，應暫觀察1周，待眶部腫脹消退後再行手術，松解已嵌頓的下直肌，回納脫入上颌窦内的眶内軟組織，并行眶底骨折複位。若觀察超過3周，則傷處發生骨性愈合，手術困難。反之，凡單純性眶底骨折無眼球陷沒和複視者，可繼續觀察兩周。如無上述症狀，可行保守治療。總之，對于手術治療者，手術越早效果越佳。

　　(一)睫毛下切口進路  在局麻下，于下睑睫毛下沿皮膚自然绉紋做橫切口，分離眼輪匝肌至眶緣，在皮膚切口中部，縫一絲線将皮瓣向下牽引，顯著眶下緣，橫行切開骨膜，自眶底骨膜外進行廣泛分離，探查眶底骨闆，找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶内組織，将其拉入眶内，根據眶下壁骨缺損的大小與形狀，取自體髂骨，削成瓦片形，蓋于骨缺損處，進行眶底修複，手術操作須嚴格無菌(圖1)。

　　圖1  擊出性骨折眶底髂骨片移植法

　　(1)睫毛下切口進路 (2)剝離眼底、上颌骨前壁和顴骨前壁的骨膜   (3)虛線示骨膜下囊袋的範圍  (4)在囊袋内置入髂骨嵴骨片，骨片外層用電鑽頭磨成溝狀

　　(二)下穹窿切口進路  在下穹窿行浸潤麻醉，局麻藥液中加少量腎上腺素以減少出血。沿下穹窿做切口，向内、外眦延伸，剝離内、下、外三個眶壁的骨膜。探查眶底骨質缺損，松解嵌頓的下直肌，并将其和眶内軟組織一同回納眶内。根據具體情況行眶底修複術。此進行可将眶底充分暴露，便于操作，并避免了面部瘢痕。

　　(三)上颌窦進路  麻醉和切口與上颌窦根治術相同。鑿開上颌窦前壁，吸出窦内血塊，向上颌窦頂部探查，先在下直肌的嵌頓處繞縫一線，作爲牽引協助剝離之用，然後将遊離的下直肌向上推入眶内，盡可能使骨折片複回複位。鑿開上颌窦内側壁對孔，由此填入碘仿紗條，作爲支持和固定之用。填塞物應維持10～15日。此法便于回納眶内組織，且面部不遺留瘢痕，但對修複眶底不如以上方法便利。

　　(四)眶—上颌窦聯合進路  即鼻眼聯合進路，系Kirkegaard(1986)根據取長補短原則，将上述二、三方法聯合應用，使操作方便，療效提高。

　　【病因學】

　　據Crumley(1977)324例緻傷原因統計，車禍占65%，拳擊16%，鈍器傷11%，跌傷6%，其他傷2%。

　　【發病機理】

　　其發生機理如下：

　　(一)眶内壓驟增學說  眼前部受到鈍器撞擊，眶内組織向眶尖部擠壓，眼内壓急劇上升，壓力傳至眶壁，緻眶壁薄弱處發生骨折，可使眶内軟組織如眶周圍脂肪、下直肌和下斜肌疝上颌窦内，并被嵌頓。

　　Cramer等(1965)根據外傷的輕重，将眶底骨折的傷情分爲以下5種：

　　1.線型  無骨折片移位。

　　2.天窗型  移位的骨片常在内側部保持連接，另一端突入上颌窦内，呈天窗狀。

　　3.嵌闆型  肌折成爲多數碎片，緻眶底下墜如吊床狀。

　　4.鑿開型  骨折片落入上颌窦内。

　　5.眶底全部脫離。

　　(二)眶壁屈曲學說 1974年Fujino通過眼眶部力學模型實驗提出此種學說，認爲眶内壓驟增不能立刻引起眶底骨折。作用于眶緣外力先使整個眶壁發生一過性變形屈曲，爾後造成骨折。影象診斷和眶内壁型骨折支持此種學說。作者認爲，此學說實爲眶内壓驟增學說的延續，可以合二而一。

　　【病理改變】

　　眼底從内向外是向下傾斜，故眶底最低處位于其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前後徑中此處最短，平均爲47mm。眶底大部由上颌骨眶闆和顴骨眶面組成，約占眶底内外各半。此外尚有一小部分爲腭骨眶突。

　　在上颌骨眶闆與顴骨眶極之間爲眶下溝，向後與眶下裂相聯，向前構成眶下管，其外孔位于眶下緣下方約4mm處，有眶下神經和眶下動脈通過，故眶底骨折常發生頰部麻木。眶下溝接近眶下裂内側1～3mm處骨壁最薄，爲發生骨折的常見之處。

　　眼下直肌接近眶底，但至眶底前部則由眼下斜肌及眶内脂肪秘隔開，供給下直肌的神經由該肌中後1/3交界處進入其上部，故在多數眶底骨折病例中不易損傷下直肌神經，而隻有下斜肌和下直肌受累。

　　眶内側壁的篩骨紙樣闆最薄，爲0.2～0.4mm，故眶底骨折常伴有眶内側壁骨折。

　　【臨床表現】

　　1.局部症狀  眼睑腫脹，皮下瘀血，結膜下出血，皮下氣腫及眶内氣腫。

　　2.複視  爲眼下直肌嵌頓于骨折縫隙所緻。兩眼向上看時出現此症，常于急性反應消退後出現。眼球向下移位也是引起複視的原因之一。

　　3.眼球下移  爲眶内軟組織墜入上颌窦内所緻，用一線在眼前水平拉直，可看出傷側瞳孔較健側爲低。

　　4.眼球陷沒  早期因眶内水腫、出血，僅呈眼球突出，傷後數日反應消退方出現眼球陷沒。主要因爲眶腔增大和眶内脂肪疝入上颌窦所緻，同時與眶内脂肪感染壞死、球後粘連以及眼外肌瘢痕縮短等晚期病變，也有重要關系。

　　5.眼球運動受限  常爲眼球垂直軸運動受限，發生機理尚無定論。眶内壓驟增學說認爲是下直肌嵌頓于骨折部位所緻。Koonreef(1982)根據解剖學研究認爲，眼球運動障礙是因眼外肌周圍結締組織出血、腫脹，導緻神經功能障礙而引起。Hammerschlag(1982)通過CT掃描分析發現，下直肌運動受限是因眶内容物脫出牽引肌肉使之扭曲而引起。

　　6.眶下神經分布區麻木  爲眶下神經損傷所緻。麻木範圍爲下睑、頰部、處翼和上唇。此症也發生于眶下緣骨折，并非擊出性骨折所特有。約有半數患者麻木可在一年内消退。

　　7.視力障礙  發生率爲20%～30%，原因有下列6種，須及時檢查，作出診斷，搶球視力：

　　(1).角膜外傷，晚期可引起角膜白斑。

　　(2).虹膜破裂脫離，虹膜癱瘓，瞳孔散大、固定，晚期可引起青光眼。

　　(3).晶體脫位或半脫位，晚期可引起白内障。

　　(4).視網膜病變。

　　(5).視神經管骨折，視神經萎縮。

　　(6).眼球穿透傷，此傷爲早期眶底修複的禁忌症，故應仔細檢查，作出診斷，并予及時處理。

　　分類

　　眶底骨折常涉及面部其他部位骨折，有不同分型法。

　　一.Converse等(1967)分類法

　　1.眶底骨折　　①單純性眶底骨折，眶緣無損傷。②複雜性眶底骨折，有眶緣和面部骨折。

　　2.眼眶多形性骨折　　 ①線形骨折，涉及上颌骨和顴骨。②眶底粉碎性骨折，伴有面中部骨折。③顴骨骨折，額顴縫分離，眶底顴部向下移位。

　　二.Crumley等(1977)分類法

　　1.單純眶底骨折。

　　2.眶緣及眶底骨折。

　　3.顴骨鼎足形骨折。

　　4.中央部複合骨折(Le Fort二型骨折)。