紫癜性腎炎小兒

      中醫病名
       尿血，水腫，紫斑，瘀斑。
       定義及釋義
       紫癜性腎炎爲過敏性紫癜引起的繼發性腎髒損害，是一種與免疫有關的全身性小血管炎累及腎髒引起的腎炎。
       病 因
       西醫病因
       過敏性紫癜迄今病因未明，可能與細菌或某些病毒感染有關，也有人認爲與藥物或食物中某些成份引起的過敏有關，但都缺乏确切證據。
       流行病學
       多發生于學齡兒童，男多于女。
       病機探微
       本病的病因多爲素有血熱内蘊，外感風邪或食物有動風之品，風熱相博或熱毒熾盛，灼傷血絡，以緻迫血妄行。外溢肌膚，内迫胃腸，甚則及腎，而見尿血。脾虛氣不攝血或虛火灼絡，亦可出現尿血之證。腎絡損傷，水液代謝失常，泛濫肌膚可見水腫。本病的病位在腎，與肝脾有關。
       病理生理學
       紫癜性腎炎病理改變多樣，以局竈節段性病變和彌漫性系膜增殖爲多，約占60%以上，可伴有新月體形成。兔疫病理以彌漫性系膜區IgA團塊狀沉積爲特點，補體以C3沉積爲主，提示補體呈旁路激活途徑。電鏡下在系膜區可見電子緻密物沉積，呈結節巨塊狀。
       診 斷
       中醫診斷
       辨 證:
       本病急性期可表現爲實證熱證，病久不愈，轉爲慢性，可表現爲虛證、寒證。臨證首先要分清虛實寒熱。根據本病的不同表現，臨床多将其分爲以下幾種證候類型。
       1.熱盛迫血
       主證：肉眼血尿明顯，可伴有皮膚紫癜，煩躁不安，口幹喜涼飲，舌質紅绛，苔黃，脈數。
       分析：本證多由熱毒熾盛，灼傷血絡所緻。血溢于皮下可見皮膚紫癜。腎絡受損，可見尿血。熱盛于内，故見煩躁不安，口幹喜涼飲。
       2.陰虛火旺
       主症：病程綿長，或反複發作，尿血，浮腫，手足心熱，口幹喜飲，心煩少寐，潮熱盜汗，頭暈乏力，舌紅少津，脈數。
       分析：本證多因久病不愈，腎陰虧損，虛火内熾所緻。熱傷血脈，可見尿血。腎虛不能制水，故見浮腫。陰虛内熱，可見潮熱盜汗等症。
       3.氣虛不攝
       主證：尿血、浮腫，遇勞加重，氣短乏力，食少懶言，心悸頭暈，面萎黃，便溏，舌胖質淡，苔白，脈虛。
      分析：本證多由于脾虛失統，氣不攝血所緻。血溢成斑，或見尿血，氣虛水津不布，故見水腫。勞則氣愈虛，則病情加重。
       4.脾腎陽虛
       主證：浮腫少尿，形寒肢冷，面色huang白，神疲乏力，納少便溏，舌淡胖，有齒痕，苔白脈沉細無力。
       分析：本證多由于久病不愈，傷及脾腎之陽而緻。腎陽不足，氣化不利，脾陽不足，水氣蓄于肌膚，故見浮腫少尿。陽虛失于溫煦，故見形寒肢冷，面色huang白等症。
       西醫診斷
       症 狀：
       1.血尿：表現爲肉眼或鏡下血尿，輕重不等，持續或反複發作。可伴有程度不等的蛋白尿。
       2.高血壓：約占20%～40%，血壓一般爲輕度至中度增高，個别病例可出現高血壓腦病。高血壓常與尿異常同時發現，多數恢複較快。
       3.水腫：一般爲輕度水腫，多見于面部，也有少數表現爲高度水腫。此類多爲腎病型或伴有腎功能不全者。
       體 征：
       1.輕型：有程度不等的血尿，可伴有一過性蛋白尿或不伴蛋白尿，一般無水腫及高血壓，腎功能正常，預後較好。
       2.急性腎炎綜合征型：表現爲水腫、高血壓及尿異常，程度較輕，少尿不明顯。血補體不降低，血尿遷延較一般急性腎炎久。
       3.腎病綜合征型：具有腎病綜合征的四大特點，伴不同程度的血尿。
       4.慢性腎功能不全型：多系病程遷延所緻，爲紫癜腎炎中預後最差的類型。
       5.急進性腎小球腎炎型：起病急，早期即有少尿或無尿，氮質血症明顯。病理改變多呈新月體腎炎，預後差，多死于腎功能不全。此型較少見。.血常規：病初白細胞可中度增高，部分病人嗜酸粒細胞增多。
       血補體不低，部分患者起病初期血IgA升高，腎功能多數正常。.尿常規：程度不等的血尿和/或蛋白尿。
       鑒别診斷
       1.急性腎小球腎炎：臨床以血尿、高血壓、少尿及水腫爲特征，檢血補體C3下降。根據病史及臨床特點，與紫癜性腎炎不難鑒别。
       2.IgA腎病：臨床以血尿爲主要表現，與紫癜性腎炎容易混淆，二者鑒别主要依據病史。
       3.狼瘡性腎炎：臨床表現爲血尿或蛋白尿，也可表現爲急性腎炎綜合征或腎病綜合征，但本病除腎髒受累外，常伴多系統受累改變，檢血狼瘡細胞及抗核抗體多爲陽性。根據病史及臨床表現，一般較易與紫癜性腎炎鑒别。
       預 後
       紫癜性腎炎的預後依其病理改變而不同。臨床常爲自限過程，但紫癜的反複出現可加重腎髒的損害，部分患兒可發展爲腎功能不全。
       治 療
       中醫治療
       治法與方藥：
       治療原則重在清熱涼血，活血化瘀，利水消腫。
       辨證選方
       1.熱盛迫血
       治法：清熱解毒，涼血散瘀。
       方藥：地黃湯加減。水牛角20g，生地、玄參、銀花、連翹各12g，丹皮、茜草、白茅根各9g。熱象明顯加白花蛇舌草、敗醬草；兼有咽痛加蟬衣、山豆根。
       2.陰虛火旺
       治法：滋陰降火，涼血散瘀。
       方藥：知柏地黃湯加減。生地、白茅根、山藥各12g，澤瀉、丹皮、山萸肉、生側柏各9g.知母、黃柏、防風各6g。血尿明顯加阿膠、旱蓮草；手足心熱加龜闆、鼈甲。
       3.氣虛不攝
       治法：益氣健脾，活血攝血。
       方藥：歸脾湯加減：黃芪、太子參、當歸各15g，龍眼肉、白術、茯神各10g，遠志、防風各6g，木香、甘草各3g。納少便溏加蓮子肉、茯苓；汗多加根、浮小麥。
       4.脾腎陽虛
       治法：溫陽利水，活血化瘀。
       方藥：真武湯加減。茯苓、白術、丹參各10g，姜皮、蟬衣、白芍、澤瀉各6g，附子、甘草各3g。便溏加蒼術、炒扁豆。
       中藥：
       成藥
       1.地黃丸：具有清熱解毒，涼血止血的功效。用于本病早期屬熱盛迫血者。3～6歲每服1/2丸，6～9歲每服1丸，9～12歲每服1～2丸，日服2次。
       2.荷葉丸：具有清熱涼血，散瘀止血的功效。用于本病早期血尿明顯者。3～6歲每服1/3丸，6～9歲每服1/2丸，9～12歲每服2/3丸，日服2～3次。
       3.百寶丹：具有活血化瘀，通絡止血的功效。用于本病血尿明顯屬瘀血阻絡，經脈蹇澀者。3～6歲每服O.1g，6～9歲每服0.2g，9～12歲每服0.3g，4小時服1次。
       4.大補陰丸；具有培本清源，滋陰降火的功效。用于本病屬陰虛火旺者。3～6歲每服1/3丸，6～9歲每服1/2丸，9～12歲每服1丸日服3次。
       5.濟生腎氣丸：具有溫補腎陽，化氣行水的功效。用于本病屬腎氣衰敗，濁陰内盛者。3～6歲每服2g，6～9歲每服4g，9～12歲每服6g，日服2～3次。
       專方驗方
       1.紫癜腎合劑：當歸10g，白芍10g，生地15g，黃芪15g，黨參10g，丹皮10g，炙龜闆15g，6g，白茅根10g，炒栀子10g，木通6g，車前草10g，阿膠10g(烊化)，甘草6g。水煎空腹服，日1劑，分2次服。治療本病屬濕熱者。
       2.消斑湯：生地10g，丹皮9g，當歸10g，白芍12g，紫草10g，蟬衣9g，防風10g，白茅根30g，炒蒲黃3g，金銀花10g。水煎服，日1劑，分2次服。治療本病血尿明顯者。
       3.五草消毒飲：白花蛇舌草15g，益母草15g，紫草30g，旱蓮葉15g，仙鶴草15g，野菊花30g，地膚子30g，白茅根15g。水煎服，日1劑，分2次服。治療本病見血尿浮腫者。
       4.清熱活血方：益母草30g，白茅根30g，荠菜花15g，金銀花9g，連翹9g，大小薊9g，王不留行籽12g，三七粉 (吞服)2g。水煎服，日1劑，分2次服。治療本病屬血熱挾瘀者。
       西醫治療
       本病目前無特異性治療，主要采用對症療法，注意保護腎功能。
       1.輕型：可不予特殊處理，以對症和支持治療爲主，避免接觸引起過敏的食物和藥物。有明确感染時可選用敏感的抗生素。
       2.急性腎炎綜合征型：以降壓、利尿、控制感染竈爲主，保護腎功能。具體用藥同急性腎小球腎炎。
       3.腎病綜合征型：可選用腎上腺皮質激素，常用潑尼松，每日1.5～2mg/kg，分3次口服，4～8周後根據尿檢結果，改爲隔日晨頓服療法，緩慢減量，總療程6個月左右。也可配合免疫抑制劑同時應用。臨床常用環磷酰胺或硫唑嘌呤，環磷酰胺劑量每日1.5～2.5mg/kg，硫唑嘌呤劑最每日2～3mg/kg。
       4.急進性腎炎和慢性腎炎型：多采用激素、細胞毒藥物、抗凝藥物和中藥聯合治療。腎功能衰竭可采用透析治療。對急進性腎炎型可早期采用甲基潑尼松龍沖擊治療。
       其他治療
       1.紫癜性腎炎是由過敏性紫癜引起的腎髒損害，西醫目前無特效療法。腎上腺皮質激素沒有肯定療效，對嚴重的腎髒損害，常試用環磷酰胺等細胞毒藥物治療，療效尚不肯定，且副作用較大。中醫在本病的治療上，有其優勢和特長，采用中西醫結合的治療方法，可顯著提高療效。
       2.中醫對本病的治療以辨證治療爲主，對有熱證表現者，宜采用清熱解毒，涼血止血等法。表現虛證者，剛采用補氣養血，健脾甯心，滋養肝腎等法。同時依據本病的發生原因及主要病機，注重祛風法及活血化瘀法的運用，搜剔風邪的藥物如烏蛇、地龍、白僵蠶等，可祛風邪，抗變态反應。活血化瘀藥物如丹參、川芎、水蛭等，可改變血液的高凝狀态，改善微循環，調節機體的免疫功能，緩解免疫損傷。活血化瘀藥物還可以起到類似西藥抗凝劑的作用，且較之更加安全可靠，無副作用。