胰腺癌主要的手術治療

     胰腺切除術 胰腺癌的根治方法爲手術切除，由于胰腺癌的早期診斷不易，患者出現首發症狀至确立診斷的時間約爲４～９個月，手術切除率在２４％以下，故多數報告的５年生存率在１０％以下。胰腺切除術分爲：
　　 １．胰十二指腸切除術 适用于胰頭癌和壺腹部癌。１９３５年Ｗhipple采用這一手術以來，已有很多改進，包括切除範圍以及重建的方式（見圖３3-５）。胰十二指腸切除術的切除範圍一般應包括部分胃、十二指腸、胰頭部及膽總管下段，胰腺切端的處理方法有①胰管結紮後将胰腺切端縫合閉鎖；②胰腺切端與空腸作端側吻合；③胰腺切端與空腸作端端吻合。有的還在胰管内放置塑料管作支架。重建手術包括膽囊（或膽總管）空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。鑒于淋巴轉移的比例很高，胰十 二指腸切除的同時應常規加區域淋巴結清除，即在切除第１、２站手術的基礎上适當增加選擇性清除第３站淋巴結。
　　
　　 ２．保留胃和幽門的胰十二指腸切除術 １９７８年Ｔraｖｅｒso首先創用此ＰＰＰＤ手術，其優點有：①胃容量大，腸胃返流受到部份阻止，營養狀況可見改善；②手術時間縮短，不必行胃切除，十二指腸空腸吻合也較簡便。上海醫科大學附屬華山醫院曾對胰頭癌較局限的病例施行此手術，近期效果好，術後胃潴留時間稍長，胃腸減壓管放置５～７天即可。
　　 ３．全胰腺切除術 近年來，胰腺癌的多中心發病學說越來越引起人們的重視，胰頭部癌除位于胰頭的主癌竈外，在整個胰組織的其他部位也可發現多發性小癌竈，這一發現爲全胰腺切除術提供了重要的理論依據。近期報道胰腺癌多中心發病率爲１９～２４％，并認爲胰十二指腸切除術後殘胰複發癌大多與殘胰内的多發癌竈有關。全胰腺切除術從根本上消除了胰十二指腸切除術後胰漏并發症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障礙等後遺症，最近研究全胰切除的近、遠期療效均無優點，故應嚴格掌握其适應證，目前尚不能替代胰十二指腸切除手術。
　　 ４．局限性胰切除術 多用于早期的胰體、尾部癌。
　　 在胰腺切除術的适應證及其所選用的操作方法中，下列問題值得注意：
　　 （１）胰十二指腸切除的手術創傷很大，應慎重考慮其适應證和可能性。不能單憑肉眼觀察而必須經病理檢查方可做出診斷。如癌腫的浸潤和轉移病竈已超出根治手術的範圍，即使強行切除，也不能提高遠期生存率。
　　 胰殘端的處理方法不一。單純胰管結紮不作吻合而放引流，５０～１００％病人發生外漏，胰空腸粘膜對粘膜吻合者胰漏發生率爲１４％，将胰殘端套入空腸内則爲１３％。各自可選用慣用的術式，但以不采用單純胰管結紮術爲好。
　　 由于胰十二指腸切除術後吻合口潰瘍的發生率爲６～５０％，是否加做迷走神經切斷術尚存在争論。最近Ｃhrist等報道加做迷走神經切斷術的胃腸道出血發生率爲１２％，而未加做者爲９％。Ｇraｃｅ等報道，加做或不加做迷走神經切斷術的胃腸道出血發生率分别爲９％和１２％，吻合口潰瘍發生率分别爲４％和６％。
　　 （２）胰十二指腸切除術有一期和分期完成兩種。分期手術延長療程，又增加癌腫播散和轉移的機會，再次手術粘連多，操作較困難，故應力争一期手術切除。但屬下列情況還是以分期手術爲妥：①術中冰凍切片檢查未能明确診斷者；②患者的病況過于嚴重而不能耐受一期手術者；③患者術前黃疸較深并伴嚴重肝功能損害者。
　　 （３）分期手術，主要是先解除梗阻性黃疸，以改善患者的全身情況，第一期手術操作盡量簡單，如膽囊造瘘術。如肝内膽管擴張明顯，則先作ＰＴＣＤ，黃疸減輕後，再作切除手術。
　　 （４）不論采用何種型式的胰十二指腸切除術，重建術中的吻合口排列次序應以胰空腸吻合在先，其次爲膽管空腸和胃空腸吻合，胰、膽管空腸吻合口與胃空腸吻合口之間的距離應超過３０ｃｍ，方可避免胰、膽管的上行性感染。