抑郁症的緩解和身心關聯性

    增加對精神疾病認識及減少污名化,對于爲精神疾病所苦的人們的診斷與治療是有幫助的。也随着社會對憂郁症認識的增加, 需要更嚴謹地檢視治療效果及評估療效的方法。本文也将提到抗憂郁藥物在正式處方外的其它臨床用途方法。

反應 vs. 緩解

　　雖然醫生與病人們比較希望聽到”治愈”(cures)這個字眼,不過大部分的研究是以評估量表分數的變化來評估憂郁症的療效。一般研究會依憂郁量表降低的分數,或是分數降低的百分比, 将治療效果定義爲以下幾項：無反應(nonresponse)、部分反應(partial response,通常指漢彌爾頓憂郁量表得分降低20~40%或分數小于或等于15分) 、部分緩解(partial remission,漢彌爾頓憂郁量表得分在8~14分之間)、或是緩解(remission, 漢彌爾頓量表得分小于8分,維持兩周以上) 。依此标準, 在療效評估上, 病人就被區分爲”緩解者”(remitters) 、”對藥物無反應者(nonresponders)” …等等,而不用”有點憂郁”這樣的模糊定義的字眼。

　　許多研究依此定義來評估以安慰劑爲對控制組的抗憂郁藥物臨床研究結果。一個研究顯示, 50%-70%的病人對治療有反應,但是并未達到從憂郁中”緩解”的程度。隻有25%-35%的病人得到完全的緩解。另一個研究有相似的結論:20% 的病人對于他們接受的第一種抗憂郁劑沒有反應,30%達到部份緩解,50% 達到完全緩解。幾個其它的研究的結論也類似。且不論精确的數字爲何,這顯示出隻有不到一半的病人在第一種抗憂郁藥物的治療當中”被治愈”(或稱緩解較佳) ,而有20-30%的病人從抗憂郁劑治療中沒有得到幫助。(譯注: 在轉換爲第二種第三種抗憂郁藥後, 反應率會增加.) 但這些研究數據必須小心是否能直接推論到實際病人族群。在研究機構中參與研究的病人會因爲付出的時間而獲得一些報償, 根據研究設定标準, 他們通常有較嚴重, 但較不複雜之憂郁症. 但一般教學中心醫院門診的病人可能憂郁嚴重度較輕, 但病情卻較複雜, 自殺風險較高,且合并較多身體與精神疾病或是人格問題。因此,”反應率”在這些病人身上很可能會有些差異。

身體的症狀與憂郁:是常态而不是例外

　　身體症狀的抱怨在憂郁症病人身上是很常見的。在大部分憂郁症的診斷标準, 包括ICD(International Classification of Diseases)以及DSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)中都包含有疲倦,睡眠與食欲變化的項目。不過,這些身體症狀往往沒有被正确地诠釋, 因此背後的憂郁就沒有被診斷出來。一項研究顯示,69%符合憂郁症診斷标準的病人,首次看醫生時隻陳述身體症狀。有憂郁症的病人常同時有多種身體症狀抱怨。一個研究顯示,病人如果有5種以上的身體不适症狀, 憂郁症的機率就提高到10倍左右。

　　Lecrubier醫師曾發表過一些有趣但未正式出版的資料, 顯示一些身體症狀例如虛弱,疼痛,呼吸急促,頭暈,頻尿與憂郁有高度相關(odd ratio>1.5, 亦即有這些身體症狀的病人憂郁症的機率爲沒有這些症狀者的1.5倍) 。另一個還未發表的研究嘗試将憂郁症住院病人的精神運動遲滞現象定量出來。使用一個計算機化的追迹系統,分析一般人與憂郁症病人走路時足跟的推進速度。憂郁症住院病人,有精神運動性的遲滞,平均在足跟推進速度上降低了百分之十八點七,而在出院時會趨于正常。

疼痛症狀與憂郁

　　身體症狀的表現可能與憂郁症背後的神經生物學有關。能量狀态(例如疲倦)與身體疼痛(包括腹痛、胸痛、背痛、頭痛、背痛、或是其它關節疼痛)兩者都可被血清素(Serotonin)與正腎上腺素(Norepinephrine)這兩種神經傳導物質所調節. 而抗憂郁藥即是主要作用在這兩種神經傳導物質。許多憂郁症的認知上及注意力缺損被認爲是至少部分與額葉前皮質的活性調節有關,而該處是受到很強的正腎上腺素與血清素的神經細胞所投射。分泌正腎上腺素與血清素的神經細胞兩者也都會投射到尾狀核與小腦,這些地方也可能與調節某些種類憂郁症的精神運動遲滞有關。此外血清素與正腎上腺素也可能影響脊髓的調節作用, 後者會抑制一些例行性的生理性刺激傳遞到大腦意識系統。雖然這可能是過度簡化的推論, 但可能憂郁狀态時血清素與正腎上腺素系統功能的缺損, 使得一般可被忽略, 例行性的生理性刺激無法被正确地阻擋下來, 傳到大腦被解讀爲疼痛或疲倦、背痛、關節痛、四肢疼痛等等身體不适的現象。

不完全恢複的代價

　　事實似乎越來越清楚:對治療隻有部分反應的人與完全緩解的病人相比之下,身體與社會的功能都有減損。一爲期十個月的研究顯示,有殘餘症狀的患者的複發率約是完全緩解者的3倍左右。在另一個爲期十二個月病人持續用藥的研究顯示, 對藥物有反應但沒有完全緩解的病人之複發率是完全緩解病人的6.76倍。

　　一個長期的研究指出,有無殘餘症狀憂郁病人由緩解到複發的平均時間分别是100周,與400周。在病情緩解時如有持續的焦慮(心理與身體)現象,也會明顯縮短複發的時間。所以,增加使用抗焦慮的藥物來減輕殘餘的焦慮症狀可能會有幫助。由這項研究結果顯示,對于憂郁症病人的治療策略應盡量達到完全緩解程度。除以漢彌爾頓憂郁量表評估症狀改善程度外, 也有其它的因素能夠預估複發機率。在一個研究中, 漢彌爾頓憂郁量表分數小于或等于八分而服用citolopram治療的病人, 在爲期24月的期間,接受數次漢彌爾頓憂郁量表與Sheehan失能量表(該量表主要是測量病患的職業、社會以及家庭功能) 評估。結果發現以Sheehan自評量表有八成以上的預測率來預估憂郁症是否複發, 會複發的病人通常都有明顯心理社會功能上的缺損。然而,其它的臨床表征則無法有效預估病人會不會複發。所以,萦繞不去的憂郁症狀以及心理社會功能的缺損可作爲憂郁症是否複發的預估指針。

将”有反應者”轉變爲”緩解者”

　　以上所提到過的這些研究,很清楚地強調了尋找更有效治療的必要性。雖然大部分的臨床試驗的期間都隻有六到八周,不過如果延長抗憂郁藥試驗的時間,可以有臨床上有更進一步的進步效果。大部分的憂郁症狀改善都開始于藥物治療的前八周,但延長治療能增高緩解的比例。在一個爲期二十四周研究顯示, 有17% 患者在第八到第二十四周才開始改善, 但是從第八到第二十四周達到緩解的比例卻可從百分之五十二增加到百分之八十。所以,延長治療的時間可以将部份反應者轉變爲完全緩解。

輔助治療

　　輔助治療策略也可能是有效的。增加輔助治療的藥物可以使得數個不同的神經傳導物質系統能同時被作用,這可說蘊藏着着更廣的治療效果。加上高于生理劑量的甲狀腺素(thyroxine)已經被确認是一個抗憂郁藥治療的有效輔助方法。在頑抗型憂郁症上輔以非典型抗精神病藥物,以及精神刺激藥物,也有研究驗證其效果。心理治療也是一個有效的輔助方式。有趣的是,一個之前的研究顯示,血清素回收抑制劑(SSRI)治療之後跟随着人際治療(interpersonal therapy,IPT),要比兩者同時合并進行來的有效。不幸的是,對于不同的合并治療方式以及輔助治療的比較至今仍然缺乏具有結論性的研究。

對治療的持續度

　　治療的持續度是治療的一個重點, 也有許多方法去影響與促進持續度。适當的顯然是必要的。教育病人也是治療過程中一個很重要的部分。必須花時間解釋憂郁症是種醫學疾病,與大腦功能的變化有關,而這可以有效地以抗憂郁藥加以治療。教導病人關于憂郁症的症狀表現以及抗憂郁藥可能帶來的副作用都可以提高治療的持續度。讓病人了解一些抗憂郁藥的副作用往往會随着時間慢慢改善,也有助于與病人讨論處理副作用的方法, 例如改變吃藥的時間, 選擇副作用較能忍受的抗憂郁劑都可幫助提高病人服藥的順從性。還有一件很重要的事情,就是要讨論将症狀完全地緩解爲最終的治療目标。

　　确定藥物治療已達有效劑量與足夠的治療期間也很重要。估計即使接受多種治療方式也約隻有25%的憂郁症病人接受足夠劑量與足夠時間的抗憂郁劑治療。雖然大部分的臨床實驗都隻有六周左右,但大部分的病人需要六到十二周才能達到緩解。然而,病人如果在第五周沒有顯示出任何改善的話,在之後就不太會有改善。所以,轉換到同類藥物的另一藥物或是改換其它類的抗憂郁藥治療也是合理的。一個研究顯示在抗憂郁劑治療前五周沒有任何改善的病人,隻有6.5%會在第六周後有改善效果。依特别診斷類别病人來選用藥物也可以增進反應與服藥順從度。如單胺氧化脢抑制劑(MAOIs)對于非典型憂郁症可能比三環類抗憂郁藥(TCAs)來得有效。另外考慮合并有身體疾病的病人出現的副作用也是很适當的。

結論

　　憂郁症治療的頑抗性是一個重要的課題,而治療目标應該提高到完全緩解,而非隻有症狀改善而已。現今,有約三分之一初次接受抗憂郁藥治療的病人沒有改善,又約有三分之一左右沒有得到完全症狀緩解。目前的資料顯示, 達到症狀完全緩解可以有較低的複發率,以及較佳的社會與身體功能。因此,治療病人直到所有症狀緩解是必要的。最後必須要強調的是,憂郁症是一個常見但常被忽略的疾病。除了憂郁症會大幅地增加自殺的危險之外,有憂郁症的人們也會因爲心髒血管疾病、腦血管疾病以及意外事故的因素有較高的死亡率。所以,重要的不隻是憂郁症必須被診斷出來,更需要被成功地治療。