腎癌的臨床症狀及常見體征

　　摘要：腎癌病人有腹部包塊表現者約占20，瘦長體型者更易出現，位于上腹部肋弓下，可随呼吸運動而上下移動。檢查者所觸及的可能是腫瘤本身，也可能是被腫瘤推移的腎下極。如果包塊固定不動，說明腫瘤已侵犯腎髒周圍的髒器結構，這種病人的腫瘤切除困難，預後不佳。

　　原發性腎癌是一種相對少見的惡性腫瘤但就泌尿外科而言，卻較爲常見。在國内，腎癌爲僅次于膀胱癌占第二位的泌尿系惡性腫瘤，同時也是腎髒最常見的實性惡性腫瘤。發病年齡大多超過40歲，發病率随年齡的增長而增加，發病年齡的中位數爲65歲。男/女發病率約爲2/1。近年來腎癌的發病年齡有提前趨向，我們見到發病年齡最小者爲1例7歲男童。

　　腎癌的臨床發病率近年來穩步增加，且早期病變所占的比率也有所加大。有人認爲這是由于随着健康保健及影像學技術的發展，有更多的腫瘤被檢查出來的結果，而真正的腫瘤發病率并沒有明顯的增加。一般情況下，根據臨床資料作出腎癌的診斷并不困難，但假陽性或假陰性的診斷也時有發生，全面、仔細地進行分析是準确診斷的基礎。

　　腎髒位于腹膜後，被腹腔内髒器和腰背肌肉所包繞，因此腎髒腫瘤往往缺乏早期臨床表現，傳統所稱的由血尿、疼痛和腹部包塊構成的“腎癌三聯征”均爲病變發展到較晚期的症狀。實際上，大多數病人僅表現出三聯征中的後一項或兩項症狀，三項都有者約占10。然而引人注意的是，腎癌可能會出現多種“腎外表現”，臨床上容易與其他全身性疾病相混淆，但同時這些症狀又常常是導緻病人前來就診的原因。另外，由于腫瘤轉移竈症狀前來就診而被發現是腎癌的情況也并非少見。

　　1.血尿：

　　腎髒通過尿液與外界發生聯系，因此血尿是腎細胞癌最常見的臨床症狀之一，系由腫瘤侵犯腎孟或腎盞粘膜而引起。約40-60左右的病人會發生不同程度的血尿，通常爲間歇性全程無痛肉眼血尿，有時有條狀血塊，系輸尿管管型。血塊堵塞輸尿管時可引起腎絞痛。

　　2.疼痛：

　　腎癌引起的疼痛多發生在腰部，性質爲鈍痛，發生率約爲20。原因除由于腫瘤生長牽張腎被膜外，還可由于腫瘤侵犯周圍髒器或腰肌所造成，後一種疼痛往往較重且持久。血尿嚴重形成血塊引起輸尿管梗阻時可發生腎絞痛。

　　3.腹部包塊：

　　腎癌病人有腹部包塊表現者約占20，瘦長體型者更易出現，位于上腹部肋弓下，可随呼吸運動而上下移動。檢查者所觸及的可能是腫瘤本身，也可能是被腫瘤推移的腎下極。如果包塊固定不動，說明腫瘤已侵犯腎髒周圍的髒器結構，這種病人的腫瘤切除困難，預後不佳。

　　4.腎外表現：

　　腎髒除了是一個重要的代謝器官外，還是一個内分泌器官，在正常情況下可以合成并分泌前列腺素E1，25—二羟維生素D3、腎素和紅細胞生成素，腎癌可以分泌遠高于正常水平的這些激素，同時還可分泌甲狀旁腺樣因子、高血糖素、入絨毛膜促性腺激素和胰島素等物質，由此造成了腎癌多種多樣的腎外全身性症狀約占20。這些症狀除高血鈣外，其餘很難用常規的治療方法消除，然而在切除原發竈後，指标多能恢複正常。

　　（1）血沉快：腎癌病人出現血沉快的原因尚不清楚，發生率在50 左右。挪威奧斯陸大學所作的一項對236例腎癌病人進行的回顧性研究中發現，70.3的病人有血沉快的表現，甚至在被确診爲腎癌前6年時就已出現，因此提出對持續血沉快的病人應做腎髒B超檢查以除外腎髒腫瘤。

　　（2）發熱：在腎癌病人中也較常見，發生率約20。最近的研究發現，25的原發腫瘤可異位分泌白細胞介素-6，這種異位分泌的白細胞介素-6可能與發熱有關。

　　（3）高血壓：約20的腎癌病人有高血壓，但最近的流行病學調查表明，高血壓及治療高血壓的藥物與骨癌的發生有關，因此，隻有當切除腎癌後恢複正常的高血壓才可确定是由腎癌所引起。腎素分泌過多、腫瘤内動-靜脈瘘、腫瘤壓迫腎血管都可能是造成高血壓的原因。

　　（4）高血鈣：原因不是很情楚，發生率約10。可能與腫瘤産生的一種類似于甲狀旁腺素相關蛋白的有關。切除腫瘤後恢複正常，腫瘤轉移或複發後可重新升高。有時高血鈣還可能由腫瘤轉移到骨骼引起。

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　　（5）紅細胞增多症：具體原因不清，可能與腫瘤直接分泌紅細胞生成素或腫瘤壓迫造成正常腎髒組織缺血、刺激分泌紅細胞生成素有關。

　　（6）肝功能異常：并非由于腫瘤轉移到肝髒引起，又稱爲Staufer綜合征，病人同時有白細胞減少、發熱和肝髒局部壞死。切除腎腫瘤後肝功能恢複正常，否則很可能有轉移竈。少數情況下還可伴有膽汁瘀積性黃疸。

　　（7）其他：貧血、體重下降、血清堿性磷酸酶升高、澱粉樣變及神經病變等都可能發生在腎癌病人身上。

　　5.精索靜脈曲張：

　　特點爲平卧位後不消失，由于腎靜脈或下腔靜脈内瘤栓阻礙精索靜脈内血液回流引起。

　　6.轉移竈：

　　腎癌發生轉移往往較早，當原發竈很小時就可出現轉移，而且轉移的位置多變，幾乎見于人體的任何部位。約20—35例的腎癌病人在就診時即已發生了轉移，另有約6—15例病人是因腫瘤轉移竈的症狀而前來就診。除了肺、肝、腦、骨骼等常見腫瘤轉移部位外，腎癌還常常轉移到其他少見部位，如膽總管腔内、縱隔、拇指甲下、陰道、脈絡膜、外耳道和眼眶等。由此可見，對于出現在身體任何部位的異常物，尤其是不明來源者，都應想到腎癌轉移的可能。

　　7.伴生癌：

　　等曾報道17例原發性腎癌患者，同時患有甾體激素靶器官的原發性腫瘤，包括乳腺癌10例，子宮内膜癌4例及卵巢癌3例。雖然不能因此說明腎癌具有激素依賴性，但在某種程度上提示腎癌與這些腫瘤間的聯系是雌激素。

　　8.偶然發現：

　　進入80年代以來，随着影像學技術的快速發展，越來越多的腎癌是在常規體檢或進行其他疾病檢查時被“無意中”發現的，一般認爲占目前腎癌病人的30以上。Jayson等報告在131例腎癌中，61屬于無自覺症狀的偶發癌。筆者單位1991-1995年收治的217例腎細胞癌中，103例爲偶發癌。