甲狀腺功能減退症

甲狀腺功能減退症

(粘液性水腫)

對甲狀腺激素缺乏的特征性臨床反應.

原發性甲狀腺功能減退症(甲減)是最常見類型,大概是自身免疫性疾病,通常發生是由于橋本甲狀腺炎,常常伴有堅實的甲狀腺腫大,過後,随着病程發展,出現縮小的纖維性甲狀腺,無或很少有功能.第二個多見類型是治療後甲減,尤其因甲亢進行放射性碘和外科治療.丙硫氧嘧啶,他巴唑和碘過度治療甲減,終止治療後往往恢複.輕度甲狀腺功能減退常見于老年婦女.

大多數伴有非橋本甲狀腺腫病人甲狀腺功能正常或有甲亢,但甲狀腺腫大甲減可發生于地方性甲狀腺腫病人.缺碘會減少甲狀腺激素合成；TSH釋放,在TSH興奮下甲狀腺增大,吸碘明顯增加,随至甲狀腺腫大.如嚴重缺碘,病人會變成甲減,但自出現碘鹽,這種病在美國實際已消滅.地方性克汀病是缺碘地區先天性甲減最通常原因和全世界精神障礙的主要病因.

罕見的遺傳性酶缺乏可使甲狀腺激素合成出現障礙和造成甲狀腺腫大甲減(參見第269節).

繼發性甲減發生于當下丘腦TRH分泌缺乏,下丘腦垂體軸衰竭或垂體缺乏TSH分泌時.

症狀和體征

原發性甲減症狀和體征與甲亢形成顯著對比,起病可以隐蔽和難以捉摸.面部表情遲鈍,聲啞,講話慢；由于玻璃樣酸和硫酸軟骨素的粘多糖浸潤使面部和眶周腫脹,怕冷顯著；由于缺乏腎上腺能沖動,眼睑下垂；毛發稀疏,粗糙和幹燥；皮膚幹燥,粗糙,鱗狀剝落和增厚.體重中度增加,主要是由于食物代謝降低和水分潴留.病人健忘和顯示智能損害伴漸進性人格改變.某些表現爲憂郁,可能有明顯的精神病(粘液性水腫狂躁).

常有胡蘿蔔素血症,手掌和足底特别明顯,這是由于胡蘿蔔素沉積在富有脂肪的上皮層.蛋白基質沉積使舌變得肥大.甲狀腺激素和腎上腺能興奮降低導緻心動過緩.心髒可以擴大,部分是因爲擴張,但主要是由于高蛋白含有漿液滲出在心包腔内積貯.可有胸腔和腹腔滲出.心包和胸腔滲出發展較慢,僅極少數會導緻呼吸窘迫和血液動力學障礙.病人一般有便秘,可以極其嚴重.手,腳麻木多見,此常由于腕-跗管綜合征,系蛋白質基質沉積在腕,踝周圍韌帶産生神經壓迫所緻.反射甚有助于診斷,因爲收縮活躍,松弛緩慢.甲減婦女常有月經過多,與甲亢月經過少正好相反.體溫低多見.常有貧血,通常是正常細胞-正色素性,其原因不清,但由于月經過多可以是低色素,有時因爲有惡性貧血和葉酸吸收減少出現大細胞性貧血.一般來講,貧血罕見嚴重(Hb＞9g/dL).當低代謝糾正,貧血好轉,有時需6~9個月.

粘液性水腫昏迷是威脅生命的甲狀腺功能減退症的并發症.特點包括甲狀腺功能減退症病程長,昏迷伴有極低體溫(24~32.2℃),反射消失,癫痫發作,CO2 潴留和呼吸抑制.嚴重低溫可被忽視,除非用特殊低讀數溫度計.必須根據臨床,病史和體檢作出快速診斷,因爲有過早死亡的可能.促發因素包括寒冷,疾病,感染,外傷和中樞抑制藥.

診斷

最重要的是鑒别繼發性與原發性甲狀腺功能減退；繼發性甲狀腺功能減退少見,常常由于下丘腦-垂體軸心病變影響其他内分泌器官.已知甲狀腺功能減退婦女,繼發性甲狀腺功能減退的線索是閉經(而非月經過多)和在體檢時有些體征提示區别.繼發性甲狀腺功能減退皮膚和毛發幹燥,但不粗糙；皮膚常蒼白；舌大不明顯；心髒小心包無滲出漿液積貯；低血壓；因爲同時伴有腎上腺功能不足和GH缺乏,所以常常出現低血糖.

實驗室評估顯示,繼發性甲狀腺功能減退低血TSH水平(雖然放射免疫測定TSH水平可以正常,但生物活性降低),而原發性甲狀腺功能減退,對垂體無反饋抑制,血清TSH水平增高.血清TSH是診斷原發性甲狀腺功能減退最簡單和最敏感的試驗.原發性甲狀腺功能減退血清膽固醇常增高,而繼發性甲狀腺功能減退很少如此.其他垂體激素和其相應靶腺激素可以低.

TRH試驗(見前甲狀腺功能實驗室檢查)有助于區别繼發于垂體功能衰竭和繼發于下丘腦衰竭的甲狀腺功能減退.後者對TRH反應是TSH釋放.

甲狀腺功能減退TT3 測定值得注意.除了原發性和繼發性甲狀腺功能減退外,另外一些疾病有血TT3 減低特征,包括TBG降低,某些藥物影響(見上文)和由于急慢性疾病,饑餓,低碳水化合物的正常甲狀腺功能病态綜合征(見上文正常甲狀腺功能病态綜合征讨論).

較嚴重甲狀腺功能減退病人T3 和T4 均低.然而許多原發性甲狀腺功能減退病人(高血清TSH,低血清T4 )可以有正常循環T3 ,這大概是因爲持續興奮衰竭的甲狀腺,導緻優先合成和分泌生物學有活性T3 .

治療

有許多種甲狀腺激素制劑提供替代治療,包括T4 (左旋甲狀腺素),3碘甲腺原氨酸(Liothyronine,碘塞羅甯),兩種激素的混合制劑和動物甲狀腺幹粉.人工合成T 4 (左旋甲狀腺素)更好,平均維持劑量75~125μg/d口服,但開始劑量必須要低,特别是老年伴有心髒病病人和長期嚴重甲狀腺功能減退病人(除非是粘液性水腫昏迷).吸收相當穩定,約爲劑量的70%.T3 産生自外周組織.一般老年人維持劑量可以減少,孕婦增多.如同時服用減少T4 吸收或增加膽汁中排洩中的藥物,則劑量同樣需增加.嬰兒和幼小兒童劑量見第269節甲狀腺功能減退.最适當劑量應是恢複TSH至正常的最小劑量(雖然這一标準不适用于繼發性甲狀腺功能減退).

T 3 (碘塞羅甯)不宜用于長期單獨替代治療,因爲半壽期短,需每日2次服用.給予标準T3 替代劑量(25~50μg/d),2~4小時内緻使迅速增加血清T3 濃 度達300~1000ng/dl(4.62~15.4nmol/L),因爲其吸收近乎完全,經24小時恢複正常.所以在估計接受這種方案病人的T3 水平時,醫生要知道激素服用時間.此外,T3 治療的病人,至少1天中有數小時呈化學性甲亢狀态,因此病人可能處于較大心髒危險.

類似血清T3 水平見于服用T3 和T4 混合制劑口服,雖然因爲T3 劑量較少,T 3 峰值略低.用合成T4 替代治療,反應出不同類型的血清T3 .服用足夠量T4 , 血清T3 逐漸增加,維持正常水平.動物甲狀腺幹粉制劑含有不恒定量T3 和T4 , 不應該使用,除非病人數年應用過程中情況良好.

粘液性水腫昏迷,開始需用大劑量T4 (200~500μg靜脈給予)或T3 (40μg/d靜脈給予).維持量T4 50~100μg/d靜脈給予或T3 10~20μg/d靜脈給予,直至可以口服T4 .由于中樞性甲減一開始不能排除,所以同樣需給予皮質.不應将病人體溫迅速恢複正常,以緻威脅心律紊亂.低氧血症常見,應在治療一開始就測定PaO2 .如肺泡換氣受損,需立即行呼吸機呼吸.促發疾病要立即治療,液體要謹慎補充,因爲甲減病人排洩水分不暢.最後,因爲甲減病人代謝較正常人慢,所以服用藥物需謹慎.

亞臨床甲狀腺功能減退症

無症狀或提示有輕微甲減伴随正常血清FT4 ,FT3 和高血清TSH濃度.

亞臨床甲減在以往幾年變得相對多見,因現在有敏感TSH(S-TSH)測定.亞臨床甲狀腺功能減退特别多見于老年女性,尤其是患橋本甲狀腺炎婦女,發生率達15%.所有亞臨床甲狀腺功能減退病人應測定過氧化酶抗體.抗體陽性病人主張用LT4 ,因爲有較大危險發展成明顯的甲狀腺功能減退.無陽性抗體者,LT4 治療有諸多争論,但即使有暗示甲狀腺功能減退症狀,還是主張治療.至少應密切随訪,以确定是否會發展成較嚴重的甲狀腺功能減退.