強迫症的概述

　　強迫症的病因及發病機制

　　強迫症是一種病因比較複雜的心理障礙，許多研究者分别從神經生化、遺傳學以及心理學等多種途徑探讨這一現象的成因，但是，到目前爲止，還沒有一個十分有說服力的解釋。以下列舉幾種主要的假說及影響因素。

　　一、心理動力學假說

　　根據心理動力學原理，強迫症是起源于性心理發育的期，即在開始大小便訓練的時期。這時，親子之間，一方面要求對方順從，另一方面而不受約束，這種不平等的對立引起了兒童的内心沖突和焦慮不安，從而使得性心理發育停留于這一階段，成爲日後心理行爲退化的基礎。一旦個體遭遇外部壓力，便會重現期的沖突與人格特征。

　　二、觀察學習假設

　　根據學習理論，觀察是導緻焦慮的條件性刺激。由于原初的焦慮-誘發刺激聯結（無條件反射），經過觀察和思維的激發，而獲得了實際的焦慮。這樣，事實上，個體就已經習得了一個新的驅力。雖然強迫可以基于不同的途徑習得，但是，一旦獲得之後，個體便發現借助于強迫觀念的一些活動可以幫助減少焦慮，每當發生焦慮的時候，采用強迫的方式，個體的焦慮便得到了緩解，這種結果強化了個人的強迫。并且，因爲這種有用的方法，成功地驅除了個體的獲得性内驅力（焦慮），因而逐漸地穩定下來，成爲習得的一部分。

　　三、系統家庭假設

　　這種假設認爲，病症表達了系統的破壞，而這個系統存在于人際關系當中，成員之間的互動結成了一定的系統。在這裏，個體的行爲是由于他人的行動影響所緻，反過來，他也會以一種循環的方式去影響他人。這是一種互爲因果的關系，沒有明确的頭和尾，主要依據"彼此吸引"的原則來進行互動。

　　四、Rachman-Hodgson假設

　　Rachman & Hodgson在分析了一些過去研究的基礎上，提出導緻強迫症的原因可能包括了以下四個方面的共同作用。1.遺傳因素；2.情緒失調；3.社會性學習；4.對于特殊經驗的學習。他們假定，強迫症是一個連續變化發展的行爲模式，由于上述幾方面在不同情況下的相繼作用，導緻個體最終演變成強迫症。

　　五、精神分析學說：弗洛伊德認爲強迫症是病理的強迫性人格的進一步發展，是由于防禦機制不能處理 強迫性人格而形成的焦慮，于是産生了強迫性症狀。

　　六、條件反射：巴甫洛夫以大腦皮層孤立的病理惰性興奮竈來解釋本症的生理機制。

　　七、素質特别是病前人格在本病病因中起重要作用：約2/3的強迫症病人病前即有強迫性人格或精神衰弱。其主要表現爲：力圖保持自身和環境的嚴密控制，他們注重細節，做任何事都力求準确、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不确定"的感覺。他們或者表現爲循規蹈矩，缺少決斷，猶豫不決，依賴順從；或者表現爲固執倔強，墨守成規、甯折不彎及脾氣急躁。

　　八、社會心理因素是強迫症重要的誘發因素：諸如由于工作、生活環境的變遷，責任加重，處境困難，擔心意外，家庭不和或由于喪失親人，受到突然的驚吓等等。有些正常人偶爾也有強迫觀念但不持續，但可在社會因素影響下被強化而持續存在，從而形成強迫症。

　　九、遺傳在本病發生可能起一定作用：例如病人的父母中強迫症的患病率爲5%-7%，比群體的發病率要高得多。患者的同胞、父母及子女，屬強迫性人格者也較多。

　　十、生化研究：提示5-羟色胺（5-HT）系統功能增強與本症發病有關，因此5-HT再攝取抑制劑如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏草胺等，都對強迫症有較好的療效。另外一些研究提示本症與抑郁症的發病存在連鎖關系，如本症患者有25%-40%對氟美松抑制實驗（DST）不抑制，部分患者多導睡眠圖顯示快速動眼睡眠（REM）潛伏期縮短等。

　　強迫症的臨床表現

　　一、強迫觀念

　　1.強迫懷疑：患者對自己言行的正确性反複産生懷疑，既而産生強迫性檢查行爲。如出門後懷疑是否關好門窗、寫信是否寫錯地址等，爲此而反複檢查。

　　2.強迫性窮思竭慮：患者對日常生活中的一些事情或自然現象反複思索，追根溯源，明知毫無意義，但無法控制，其思維經常糾纏在一些缺乏實際意義的問題上而不能擺脫，這一症狀在青少年中才可以看到，如想"爲什麽把桌子叫桌子而不叫椅子" ，"爲什麽一加一等于二卻不等于三" 。

　　3.強迫聯想：患者腦子裏出現聽到或看到某一觀念或某一句話，便不由自主地聯想起另一個觀念或詞句。

　　4.強迫回憶：患者對經曆過的事件，不由自主地在意識中反複出現，雖自知無此必要，但無法自控。有時強迫回憶和強迫懷疑可同時出現，患者在強迫回憶時懷疑自己回憶有錯又不得不從頭想起，加重其不安和痛苦；有時患者表現爲發呆，實際上是在想，若被打斷或認爲"想得不對"時，就得從頭再想起，因怕人打擾而表現出煩躁、躲避人等退縮性表現。

　　5.強迫記數：病人對一定形狀的物品進行強迫性記數，雖自知無此必要但不能自控。

　　6.強迫情緒：指病人對某些事物擔心或惡心，明知不對，卻無力自拔。如擔心自己會傷害人，會說錯話或做出不理智的行爲或擔心自己受到細菌污染等。

　　7.強迫意向：患者反複體驗到，想要做某種違背自己意願的動作或行爲的強烈内心沖動。盡管病人明知這是荒謬的想法，自己也不會如此做，但卻無法擺脫這種内心沖動。如抱着孩子走在河邊，出現将小孩扔進河裏的意向等。

　　8.強迫對立觀念：患者腦子裏經常出現與現實相對立的觀念，這種常是不好的違反通常道德準則的内容，爲此患者感到緊張、害怕不安但又偏偏不能排除，有時甚至有脫口而出的沖動，如罵粗話等。

　　9.強迫表象：指頭腦中反複呈現形象性的内容，如生殖器、等形象。

　　10.強迫意向：又名強迫沖動，是一種強有力的内在驅使，是一種會通過行動将想法付諸于實施的沖動感。這類沖動常常是傷害還性的，如殺妻滅子，搗毀物品，跳躍飛駛的汽車，或産生十分不和時宜的沖動，如在大庭廣衆之下脫掉自己的褲子之類，此時常伴有強烈的恐懼和不安。

　　二、強迫行爲

　　強迫行爲往往是爲減輕強迫觀念而引起的焦慮，患者不由自主地采取的一些順從。如：

　　1.強迫檢查：爲減輕強迫懷疑所引起的焦慮而采取的行爲。

　　2.強迫詢問：強迫症患者往往不信任自己，爲了消除疑慮或究思竭慮所帶來焦慮，往往對他人進行詢問或要求他人反複地不厭其煩地予以解釋或保證。

　　3.強迫性清洗：爲了消除受到細菌或贓物污染的擔心而反複多次地洗手、洗澡或洗衣服。有的病人反複多次用肥皂洗手，一緻造成手背皮膚皲裂或破損，但仍如此反複洗手，否則會出現十分嚴重的焦慮或擔心。

　　4.強迫性意識動作：指病人完成一系列的複雜動作行爲或重複出現某些動作，以消除或減輕由強迫觀念引起的焦慮或不安。如患者出門時必須先前進兩步，然後再向後退一步，如此反複做數次才可以出門。有人把強迫性計數也歸入此類。有些患者因強迫性意識動作而導緻行動遲緩，例如早晨起床時，反複穿脫衣服多次，直至病人自己感到滿意爲止，這樣就耽擱了時間，一緻誤工或遲到。

　　應該注意的是，某些慢性病程的強迫症患者，他們往往通過某些意識性的動作行爲來消除焦慮，久而久之則成爲習慣性動作，而反強迫的表現卻逐漸消失，這時，病人不再感到苦惱。

　　另外，強迫症患者的智力水平正常或一般較好，平時比較安靜，好思考，兒時家庭嚴厲管束較多，他們可能在某些突然事件下急性發病，有的在長期過分緊張疲勞下緩慢起病。但大約2/3起病緩慢，病程相對較長，病狀時輕時重。

　　強迫症的診斷與治療

　　一、診斷與鑒别診斷

　　（一）根據ICD-10，DSM-3-R診斷标準

　　參照ICD-10，DSM-3-R診斷本症主要是臨床症狀的診斷。患者的強迫觀念或強迫行爲依舊持續存在,并給他帶來明顯的苦惱,嚴重影響患者的學習、生活。

　　臨床診斷一般困難不大，但有時需要與以下情況相鑒别：

　　1.精神分裂：強迫狀态可能是精神分裂症早期階段的主要表現形式，但其強迫觀念的内容時常是荒謬不可理解的，漸漸伴随出現明顯的退縮離群，情感淡漠的特點。随着病情的進一步發展，會出現思維聯想障礙和妄想、幻覺，這些都比較容易鑒别。

　　2.孤獨症：刻闆重複的動作和意識行爲是孤獨症的常見病狀，易與強迫症狀混淆，但嚴重的交往障礙和多數患者存在語言功能障礙和智力發育障礙卻恰恰是強迫症患者所不具備的。爲此，仔細詢問病史和注意觀察其語言、行爲特點，診斷的問題不大，但與高功能的孤獨障礙和不典型孤獨症的鑒别還要從發育史、病程、社交能力、語言運用水平等全面資料和檢查來進一步鑒别。

　　3.抽動-穢語綜合征：部分抽動-穢語綜合征的患者存在不自主的、重複刻闆的動作和行爲或者儀式動作和行爲，有的還出現強迫計數、重複語言而酷似強迫症，但抽動症極少同時具有強迫觀念，并且他們都有抽動-穢語綜合征的病史或同時存在抽動，鑒别一般不困難。

　　（二）根據CCMD-2-R的标準診斷

　　診斷标準：

　　1.符合神經症的診斷标準；

　　2. 以強迫症爲主要臨床相，表現爲下述形式之一種或混合：

　　（1）以強迫思想爲主的臨床相，包括強迫觀念、強迫表象、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕喪失自空能力等；

　　（2）以強迫動作爲主要臨床相，表現爲反複洗滌、反複核對檢查、反複詢問或其他反複的儀式化動作等。

　　3. 排除其他精神障礙的繼發性強迫症狀，如抑郁症和精神分裂症等。

　　另外，ICD-10中将強迫症稱之爲強迫性障礙，其診斷要點是：

　　要作出肯定的診斷，必須在連續兩周中的大多數日子存在強迫症狀或強迫動作，或兩者并存，這些症狀引起痛苦或妨礙活動。強迫症狀應具備以下特點：

　　（1） 必須被看作是患者自己的思維或沖動；

　　（2） 必須至少有一種思想動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他症狀加以抵制；

　　（3） 實施動作的想法本身應是令人不愉快的（單純爲緩解緊張或焦慮不視爲這種意義上的愉快）

　　（4）想法、表象或沖動必須是令人不快地一再出現。

　　二、治療方法

　　1. 心理動力學的治療

　　心理動力學派的治療強調通過頓悟、改變情緒經驗以及強化自我的方法去分析和解釋各種心理現象之間的矛盾沖突，以此達到治療的目的。在治療的過程中大量地運用闡釋、移情分析、自我聯想以及自我重建技術。

　　2. 行爲治療

　　在對于強迫症的認識上，行爲治療分爲兩個基本的流派。第一種觀點認爲具有強迫症的人是借助于各種行爲和儀式動作來緩解焦慮，稱爲"驅力降低模型" 。依照這個模型，治療者主要集中于通過激發可以減少焦慮的情境來消除不适當行爲與儀式動作。第二種觀點是基于操作模型而建立的，強調對強迫行爲的後果進行調節，因此在這個模型中大量運用懲罰和示範學習。

　　（1）采用驅力降低模型進行治療的主要方法是各種降低焦慮的技術，其中最常用的是系統脫敏。（系統脫敏技術在恐怖障礙的治療中已經詳細介紹過，在此不再贅述）

　　（2）榜樣學習技術也經常被運用于強迫症的治療中，主要有參與示範和被動示範，其中參與示範運用最多。和系統脫敏一樣，實施參與示範也需要建立刺激等級。從最低等級到最高等級，治療者逐漸示範暴露在相應的情景中，然後再由患者自己驅逐漸面對這個情境，知道能夠完全獨立面對爲止。被動示範也是讓患者觀察治療者從低到高地接觸各種情境，所不同的隻是不讓患者介入情境。此外，這兩種治療都采用反應阻止法。譬如，在治療強迫性潔癖的時候，治療者可以借助于某種協議來阻止兒童的所有洗手行爲。從國外現有的資料來看，一般認爲參與示範比被動示範的治療效果更好一些。此外，示範學習經常可以與暴露療法結合起來加以使用，效果會更好。

　　（3）暴露療法的技術在過去的幾十年中被許多人重視和運用，尤其是把患者逐漸暴露于各種無論是想象的還是現實的焦慮情境中，效果都很好。由于暴露持續時間的長短主要依據是否讓兒童青少年消除焦慮和回複甯靜爲準，因此，采用這種方法的治療時間要比較長一些，大約在2小時左右。

　　（4）在進行暴露療法的同時，還可以配合反應阻止法。這種方法在于減少儀式性動作和強迫觀念出現的頻度。

　　3. 家庭人際關系治療

　　此種方法強調人際關系的因素，避免單純研究孤立的個人行爲。這種思想注重研究行爲問題的整體意義，它強調在治療患者的同時，爲患者的家庭成員提供咨詢。具體方法如下：

　　（1）訓練家庭成員使之成爲患者心理分析的咨詢員，或者稱爲欣慰治療的助手，協助實施反應阻止訓練計劃；

　　（2）配合精神分析治療或行爲治療對于患者進行"自我"強化咨詢輔導；

　　（3）影響并改善家庭關系；

　　（4） 進行家庭交往技能訓練；

　　（5） 讨論并解決家庭關系當中的沖突。

　　4.藥物治療：主要采用下列藥物：（1） 氯丙咪嗪；（2）氟西丁（3）氟伏草胺（4）MAOIs 苯乙肼