小兒哮喘應該如何治療？

　　治療原則爲急性發作時采用多種措施緩解支氣管痙攣，改善肺通氣功能，控制感染。
　　急性發作的治療 對哮喘急性發作的治療，主要包括吸氧、支氣管擴張藥和皮質。所用藥物種類和劑量取決于哮喘發作的嚴重性。上述治療措施對免疫性和非免疫性哮喘都是有效的。
　　平喘藥物主要包括兩大類，即拟交感胺類和共堿類。拟交感胺類藥物根據其對細胞受體（α或β）作用不同而異。其作用主要是刺激苷酸環化酶，使細胞内三磷酸腺苷（ATP）轉變爲環磷酸腺苷（cAMP）增加，從而穩定細胞膜，抑制生物介質釋放和減輕支氣管粘膜的充血及水腫，達到舒滑肌的作用；茶堿類藥物則抑制磷酸二脂酶，使cAMP不能很快分解爲5 AMP，而維持細胞内cAMP的濃度，從而達到舒張支氣管的作用。
　　⑴常用似交感胺類藥物：興奮α受體和β1受體藥，應用後可出現面色蒼白、頭痛、嘔吐、心悸、心律不齊和血壓增高等副作用，已逐漸被β2受體興奮劑替代。而後者對β2受體有高度選擇性，治療劑量能顯著擴張支氣管平滑肌，而對心髒等方面作用較少，但亦有時表現輕度惡心、嘔吐、偶可因刺激骨骼肌β2受體引起肌肉震顫、心悸。長久使用，可産生耐藥性。
　　急性發作時應首選β2受體興奮劑之氣霧劑，因其奏效迅速，用量少，副作用亦少。目前常用劑型爲定量型噴霧器（metered doses inhaler,MDI即手控式）與霧化器給藥一樣既可治療哮喘急性發作也可用于維持治療。使用前者時需手控和吸入同步，因4～5歲以下小兒不易掌握，常可影響療效。目前爲提高療效，在定量氣霧器與含口器中，接一儲氣罐，可通過重複呼吸，吸入大部分藥物。最近國外又發明了粉型氣霧劑和“碟式吸納器（旋達碟）”，不但提高了吸入療法的療效，又避免了MDI中含有氟利昂的刺激和對空氣的污染。對重症哮喘亦可用霧化吸入法（nebulizer），骨内和靜脈注射。
　　⑵茶堿類藥物：是最常用的支氣管擴張劑。臨床應用的氨茶堿，爲茶堿乙二胺複鹽（含茶堿80%～85%）。急性發作者，如口服無效，可由靜脈注入，首次劑量爲4～5mg/kg（負荷量），以5%～10%葡萄糖液稀釋，在30分鍾内緩慢注入。如已采用氨茶堿治療。（在6小時内），應将劑量減半。以後可給予維持量。1～9歲小兒，可選擇氨茶堿靜點0.6～.9mg/kg·h，有條件時應測氨茶堿血濃度，治療哮喘的有效血濃度爲10～20μg/ml。一般用藥爲每次4～5mg/kg，每6～8小時給藥一次。有條件的單位應監測氨茶堿血濃度的峰值與谷值，尋找最佳投藥方案。病情穩定後，可每隔2～3月監測濃度一次。
　　由于氨茶堿有效血濃度範圍狹窄，且有個體差異，故治療中應密切注意毒性反應，如遇惡心、嘔吐、煩躁不安，甚至嘔血、耳鳴、谵妄、驚厥等，應立即停藥。有心力衰竭、肝功能不全、發熱或同時服用紅黴素類藥物時，由于藥物排洩變慢，劑量應減少。
　　⑶抗膽堿能藥主要有：①異丙托品（ipratropium bromide）爲阿托品的異丙基衍生物，對支報管平滑肌有較高的選擇性，能阻斷迷走神經膽堿纖維引起的支所取長補短收縮作用。主要作氣霧吸入，每次20～80μg，每日3～6次。嬰兒療效優于學齡兒童，治療劑量一般不引起分泌物粘稠，不幹擾纖毛的清除力。有人推薦抗膽堿能藥和β2興奮劑聯合應用，可提高平喘療效較好。②東莨菪堿（scopolamine）具有舒張支氣管平滑肌，抑制腺體分泌，改善通氣功能和鎮靜作用。劑量爲每次0.01～0.02mg/kg，可肌注或加入葡萄糖液中緩慢靜點，同時亦有減慢心率和輕度降壓作用，對伴有心動過速者可減少氨茶堿對心血管的不良反應。
　　⑷α受體阻滞劑：國内常用制劑爲酚妥拉明（phentolamine）它可擴張小血管，緩解肺動脈痙攣，增加心髒收縮力和擴張痙攣的支氣管，對疏通肺循環，調節通氣/血流比例有效。常與β受體興奮性，改善毛細血管通透性以及穩定溶酶體酶等作用，不但能使痙攣的支氣管擴張，而且可消除氣道炎症反應。過去皮質激素主要用于哮喘持續狀态和慢性頑固性哮喘發作病人，但在重症發作時也可靜洋氫化可的松、地塞米松等，一般病情好轉後改用強的松等口服，并逐漸減量維持。長期口服皮質激素的弊端是會導緻腎上腺皮質功能受損，一旦停藥或減量有時可出現腎上腺皮質功能不全症狀或再次誘發哮喘。爲減少全身副作用和加強氣道局部脫過敏、消炎等作用，Brown于1972年首先合成了丙酸倍氯松手控式定量氣霧劑（beclomethasone dipropionate aerosol,BDA）并用于防治哮喘，取得良好療效。一般在小兒哮喘好發季節前1～2周，或氣候驟變時或上呼吸道感染後立即每日吸入BDA2～4次，每次1～2揿（每揿含BDA50μg），每日吸入量不超過400μg，一般無副作用，僅有口咽部局部刺激感，故用後應漱口，偶而有發生黴菌感染的報告。但BDA不同于異丙腎上腺素或舒喘靈氣霧劑，其作用發生于用藥後3天，當哮喘急性發作時，隻吸入BDA，不但無效，反可使症狀加重，故應在急性發作時首先選用β受體興奮劑，待症狀稍緩解後，再吸入BDA，對共它輕、中度及慢性哮喘患兒以及對皮質激素依賴的哮喘患兒，BDA是一種控制氣道炎症，減輕支氣管哮喘發作，逐步解除患兒對皮質激素依賴的良藥。近年來，随着對哮喘發病機理中炎症學說的深入研究，BDA正越來越受到重視，而逐漸成爲治療哮喘的首選藥物之一。
　　哮喘持續狀态的治療 有人将哮喘持續發作，連用三次支氣管擴張藥無效，臨床出現呼吸困難，低氧血症（或紫绀），稱之爲“哮喘持續狀态”，此時應予以緊急處理，否則可導緻肺通氣衰竭而緻死亡。1972年Wood等提出哮喘持續狀态臨床評分标準（表16-4）。
　　表16-4 Wood s臨床評分标準




項目
0分
1分
2分


PaO2(kPa)或發绀
吸空氣9.3～11.3
吸空氣＜9.3
吸40%O2＜9.3


　
無紫绀
有此绀
紫绀明顯


吸氣呼吸音
正常
不對稱
減弱或消失


輔助呼吸運動
無
中度
極度費力


喘鳴音
無
中度
明顯


腦功能
正常
嗜睡或煩躁
昏迷




　　評分≥分爲呼吸功能不全；評分≥分伴PaCO2＞8.7kPa爲呼吸衰竭。國内專家主張評分≥7分，PaCO2爲6.7～9.3kPa時可以保守治療，如PaCO2＞9.3kPa時則爲插管指征。
　　1988年全國小兒哮喘學術交流會所制定小兒哮喘持續狀态治療方案爲：①吸氧：濃度以40%爲宜，流量約4～5ml/分，使PaCO2保持在9.3kPa以上；②應用支氣管擴張劑：a.β興奮劑：可用0.5%舒喘靈霧化吸入，劑量：1～4歲0.25ml，～6歲.5ml，～12，每隔1～2小時霧化吸入一次，病情好轉後改爲每6小時一次；b.近茶堿，首次負荷量按每次4～5mg/kg，20～30分鍾内緩慢靜注，維持量爲0.6～1mg/kg/h，1歲内劑量減半。應監測茶堿血濃度，病情好轉後，可每隔6小時靜注每次4～5mg/kg。c.靜滴舒喘靈，經霧化舒喘靈及靜滴氨茶堿後病情仍無好轉者使用，一般劑量每次4～5mg/kg，速度爲8μg/分，起效時間20～30分鍾，維持4～6小時；③腎上腺皮質激素：甲基強的松龍每次1～2mg/kg或氫化考的松每次0.25～0.5mg/kg，每6小時一次；④異丙腎上腺素靜點，隻限于以上治療無效，又無插管及用機械通氣條件的兒童哮喘病例。最初以0.1μg/kg·min緩慢滴入，每毫升含5μg，在心電圖及血氣監護下，每隔10～15分鍾可增加劑量，最大量不能超過3～4μg/kg·min；直至PaO2及通氣功能改善，如心率超過180～200次·min，應減少劑量。有效病例于治療後2小時症狀緩解，此時可逐步減量，一般用藥維持24小時。有人建議同時應用α阻滞劑可減慢心率；⑤機械通氣：凡持續呼吸困難，幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音，意識障礙直至昏迷者，經吸入40%氧，紫绀仍存在，PaCO2超過9.3kPa時應進行輔助機械通氣，必要時可加用肌松弛劑，呼吸機以定容型爲佳。
　　其它治療尚包括鎮靜、維持水和電解質平衡，有感染時應用抗生素，以及祛痰、強心等綜合措施。
　　慢性支氣管哮喘的治療 慢性支氣管哮喘患兒由于多次發作，肺功能已有不同程度損害，如肺過度膨脹、彈性回縮力差、低氧血症、個别患兒可表現有心功能障礙。其治療原則爲：首選局部噴霧吸入β受體興奮劑，每日3～4次，症狀嚴重時可加茶堿口服（每6～8小時一次，每次4～5mg/kg），亦可用口服β受體興奮劑。近年來已有長效氨茶堿（氨茶堿緩釋片，每片100mg或200mg，每12小時服藥一次）及長效舒喘靈（舒喘靈緩釋片或控釋片，小兒每次4mg，12歲以上每次8mg，每12小時口服一次）。另外哮喘發作控制後，改用丙酸倍氯松氣霧吸入也是治療慢性哮喘的一個措施。其它平喘、止咳、化痰、消炎藥物根據症狀選用。近年來有學者提出哮喘發病與免疫調節紊亂有關，故亦有報告用中藥（六味地黃丸、玉屏風散）、左旋咪等免疫增強劑治療，收到一定療效。在兒科病人中慢性持續發作者比較少見，根本在于控制急性發作和預防急性發作。