阻塞性肺氣腫有哪些表現及如何診斷？

　　臨床表現
　　本病起病隐潛。以慢性支氣管炎爲病因者，有多年的咳嗽咳痰史。吸煙者常在晨起床後咳嗽和咳粘液痰。并發呼吸道感染時痰呈粘液膿性。咳嗽、咳痰症狀多在冬季加重，翌年氣候轉暖時逐漸減輕。病變嚴重者咳嗽、咳痰長年存在，無冬重夏輕季節性變化的規律。肺氣腫患者常有氣急症狀，早期多在活動後如登樓或快步行走時感氣急，以後發展到走平路時亦感氣急。若在說話、穿衣、洗臉乃至靜息時有氣急，提示肺氣腫相當嚴重。此外尚有疲乏、納差和體重減輕等全身症狀。急性發作期并發呼吸衰竭或右心衰竭可出現相應症狀。肺氣腫患者出現頭痛可能提示CO2潴留，應進一步作動脈血氣分析。低氧血症者有發绀，也可繼發性紅細胞增多。
　　本病早期體征多無異常，嚴重肺氣腫者胸廓前後徑增加，外觀呈桶狀，肋間隙飽滿。叩診胸廓回響增加，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。呼吸音和語音均減弱，呼氣延長，有時兩肺底可聞及幹濕羅音。心音低遠。
　　本病由于肺髒過度充氣，殘氣量增加，X線檢查肺透明度增加。但在早期這一X線征象不夠敏感。重度肺氣腫時胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬。側位片胸廓前後徑增大，胸骨後間隙過寬。膈肌位置下移，膈穹窿變爲扁平。兩肺透明度增高，肺野外帶血管紋理纖細、稀疏。心影呈垂直狹長。透視下可見胸廓和膈肌活動度減弱。也有表現爲肺紋理增多的，肺透明度增高不明顯，肺門部肺動脈增寬，心髒常擴大。
　　阻塞性肺氣腫的臨床表現可分爲兩種類型(表1)，當然還有不少患者并不符合某一種類型的典型表現。
　　表1　兩種類型的阻塞性肺氣腫


支氣管炎型(BB型)
氣腫型(PP型)


臨床特征
肥胖、臃腫、發绀、頸靜脈怒張、下肢水腫，有咳嗽、咳痰、反複呼吸道感染、水腫和右心衰竭史
消瘦、氣促、不發绀、痰少、無下肢水腫和右心衰竭史


支氣管粘液腺肥大
顯著
不顯著


肺氣腫程度
不嚴重
嚴重


通氣功能（FEV1MMEF，MBC等）
減低
減低


肺總量
輕度增高
顯著增高


氣體分布
不均勻
均勻


彌散功能
正常
減低


PaO2(mmHg)
＜70
＜70


PaCO2(mmHg)
＞45
＞45


紅細胞壓積
＞60
＞55


胸部X線征象
肺氣腫不顯著，肺野正常或充血，心髒擴大
肺氣腫顯著，周圍肺血管纖細，心髒正常或狹長垂直




　　[注]FEV1：第一秒用力呼氣量　
　　MMEF：最大呼氣中段流量　
　　MBC：最大通氣量　
　　PaO2：動脈血氧分壓　
　　PaCO2：動脈血二氧化碳分壓　
　　1、支氣管炎型亦稱紫绀臃腫型（BB型）　支氣管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，肺氣腫病變輕微。患者常有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。體檢肥胖、紫绀、頸靜脈怒張、下肢浮腫，兩肺底聞及羅音。胸部X線片檢查肺充血，肺紋理增粗，未見明顯肺氣腫征。肺功能測驗通氣功能明顯損害，氣體分布不勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常，動脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，紅細胞壓積增高，易發展爲呼吸衰竭和（或）右心衰竭。　
　　2、肺氣腫型亦稱無绀喘息型（PP型）　肺氣腫較嚴重，但支氣管病變不嚴重。多見于老年，體質消瘦，呼吸困難明顯，無紫绀。患者常取特殊的姿态，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時兩頰鼓起和縮唇。X線胸片兩肺透明度增加。通氣功能雖亦有損害，但不如支氣管炎型那樣嚴重，氣體分布均勻，殘氣占肺總量比值增大，肺泡通氣量正常甚至有通氣過度，因此動脈血氧分壓降低不明顯，二氧化碳分壓正常或降低。
　　診斷
　　阻塞性肺氣腫的診斷，尤其是早期診斷較不易，應結合病史、體征、胸部X線檢查及肺功能檢查綜合判斷。凡有逐漸加重的氣急史，肺功能測驗示殘氣及殘氣/肺總量增加，第一秒用力呼氣量/用力肺活量減低，最大通氣量降低，氣體分布不勻，彌散功能減低;經支氣管擴張劑治療，肺功能無明顯改善，診斷即可成立。
　　應注意與肺結核、肺部腫瘤和職業性肺病的鑒别診斷。此外慢性支氣管炎、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫均屬慢性阻塞性肺病，且慢性支氣管炎和支氣管哮喘均可并發阻塞性肺氣腫。但三者既有聯系，又有區别，不可等同。慢性支氣管炎在并發肺氣腫前病變主要限于支氣管，可有阻塞性通氣障礙，但程度較輕，彌散功能一般正常。支氣管哮喘發作期表現爲阻塞性通氣障礙和肺過度充氣，氣體分布可嚴重不勻。但上述變化可逆性較大，對吸入支氣管擴張劑反應較好。彌散功能障礙也不明顯。而且支氣管哮喘氣道反應性明顯增高，肺功能晝夜波動也大，爲其特點。