肺炎性假瘤的診斷及外科治療

　　【摘要】 目的 探讨肺炎性假瘤的特點及其外科處理。方法 回顧分析16例肺炎性假瘤病例的特點，從而找出其與肺癌等的不同點及相同點，總結外科處理的經驗。結果 肺炎性假瘤80%以上無症狀，X線和CT表現缺乏特異性，易與肺癌相混淆，肺親腫瘤放射性核素顯像檢查對鑒别診斷有一定幫助。結論 對于肺部不明性質的腫塊宜手術切除，以防肺癌等的漏診，手術可采用損傷小的胸腔鏡微創手術。

　　關鍵詞 肺炎性假瘤 肺癌 外科治療

　　肺炎性假瘤是一類肺部良性病變，主要由纖維細胞及肌纖維細胞組成，并混合多種炎症細胞，多呈孤立性病竈，亦可呈多發病竈，影像學上呈圓形、類圓形或不規則形腫塊影，易與肺癌等混淆。1999年以來，我院收治了16例肺炎性假瘤病例，均經手術和病理證實，現報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組16例患者中男9例，女7例，年齡21～75歲，平均51歲，其中4位男性有吸煙史，其餘均無吸煙史。

　　1.2 症狀 13例(13/16)無症狀，均爲體檢或其它疾病就診時發現;另外3例存在不同程度的臨床症狀，其中1例幹咳，1例咳嗽、咳痰，1例胸痛。

　　1.3 病變部位 右上肺2例，右中肺1例，右下肺5例，左上肺3例，左下肺4例，另有1例左右肺均有病變，但以左上肺病變明顯。周圍型病變14例，病變大小直徑0.8～5.5cm，平均1.34cm。

　　1.4 伴随疾病 3例伴有糖尿病，2例伴有慢性支氣管炎，2例既往有結核病史。

　　1.5 影像學所見普通胸片及胸部CT片上可見(1)形态:圓形5例，類圓形7例，不規則形4例;(2)輪廓:模糊7例，鋸齒狀和不規整6例，長條索狀2例，光整1例; (3)密度:均勻10例，不均勻6例;(4)腫塊周圍:周圍有斑點狀影11例，1例周圍肺野清晰，3例見鈣化，1例見空洞，2例出現縱隔淋巴結腫大。

　　1.6 纖維支氣管鏡檢查及痰細胞學檢查:均無陽性發現。

　　1.7 肺親腫瘤放射性核素顯像檢查(ECT):16例病人均呈陰性。

　　1.8 治療 16例病人，術前均經抗感染治療2周以上，複查胸部CT腫物未見明顯變化。經胸腔鏡肺楔形切除13例，3例行開放手術，其中1例行肺楔形切除，2例行肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。15例術中行快速冰凍病理切片證實爲炎性假瘤，1例開始考慮爲惡性病變，後普通病理證實爲炎性假瘤。

　　2 結果

　　肺炎性假瘤患者平均年齡51歲，80%無症狀，因體檢或其他病就診時意外發現。病變部位以下肺居多，**發病比例相似。X線和 CT表現缺乏特異性，易與肺癌相混淆。纖維支氣管鏡檢查及痰細胞學檢查難有陽性發現。肺親腫瘤放射性核素顯像檢查對于排除腫瘤有一定幫助。對于肺部不明性質的腫塊宜手術切除，以防肺癌等的漏診，手術可采用損傷小的胸腔鏡微創手術。

　　3 讨論

　　肺炎性假瘤是肺部非特異性炎症或慢性炎症的結局。種肺内非特異性炎症的慢性化過程并進而局限爲結節性腫塊相當常見。

　　肺炎性假瘤在各年齡段均可發病，但主要發生于40歲以後(本組平均年齡51歲)，年齡偏大，這可能與肺部多次感染有關。本組病例僅4人有吸煙史(4/16)，似與吸煙關系不大，仍需多病例證實。臨床症狀不典型，大部分病人體檢時才意外發現。進一步追問病史，多數患者可詢問出在不同時期有過不同程度的胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰，甚至痰中帶血。事實上這些症狀均無特異性，僅在一定程度上提示傾向肺部炎性病變。

　　肺炎性假瘤在診斷上很難與肺癌、肺結核瘤、錯構瘤等相鑒别，這給治療帶來很大的困難。在臨床上，最重要的是與肺癌相鑒别，這直接關系到治療的方法及手術切除的範圍。從病史上看，炎性假瘤患者年齡一般較輕，多無長期吸煙史，全身情況多無明顯變化，可有一過性發熱史，無持續的痰中帶血，無肺外症狀;從影像學上看，炎性假瘤一般位于肺的周邊，呈孤立腫塊影，也可呈多發病竈，大小不等，腫塊密度多均勻，可有鈣化、空洞，但這種情況少見(3例見鈣化，1例見空洞);大部分病例腫塊周圍可見斑點狀影(11/16);縱隔淋巴結腫大(2/16)并不能肯定腫塊就是癌，我們曾遇到1例術中見肺門及縱隔淋巴結增大變硬，考慮爲惡性腫瘤，未再做快速病理切片即行肺葉切除和淋巴結清掃，最後病理證實爲炎性假瘤，淋巴結增大病理示反應性增生，應引起注意。肺癌的腫塊多呈分葉狀，邊緣毛糙不光滑，密度不均勻，壞死區密度更低，這可能與腫瘤組織生長較活躍有關，可伴胸腔積液，肺門及縱隔淋巴結轉移較多。肺親腫瘤放射性核素顯像檢查對于判定腫塊性質有一定幫助，陰性可大緻排除腫瘤(16例病人均呈陰性)，但陽性病人确定腫瘤要謹慎，大約有10%的病人可出現假陽性。通過以上幾點，可大緻判定腫塊的性質。實際上，臨床要準确判定腫塊的性質以決定是否手術還是很困難，肺炎性假瘤可出現邊緣不整、毛刺甚至分葉;而肺癌也可出現鈣化、空洞。有人主張對這類病人行動态觀察，如病變縮小甚至消失，則保守治療，否則就積極手術治療。一般認爲這種治療時間不宜超過4周。實際上，這樣做意義不大，因爲肺炎性假瘤的形成是一個較長的慢性過程，一旦形成，抗炎治療極少能起作用，除非假瘤未完全形成。筆者遇到的病例中，僅有1 例經抗炎等治療後肺癌腫塊影消失。經胸壁 腫塊穿刺活檢及經纖維支氣管鏡活檢對鑒别診斷意義不大。正因爲肺炎性假瘤很難與肺癌鑒别，而且，有報道約1.3%的炎性假瘤可變成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者發現患上此病，思想顧慮重，事實上大部分病人均接受了手術。有作者認爲腫塊直徑大于3.5cm，CT值超過32Hu則有絕對手術指征，短期治療(4周)無效也應及早手術。我們認爲，在沒有絕對把握的情況下，主張行單純病竈切除或胸腔鏡下病竈切除。胸腔鏡手術損傷小，恢複快，可保留較多的有功能的肺組織，是一種較好的方法。術中強調冰凍快速病理切片檢查，以進一步确診。本組16例病人中有13例應用胸腔鏡手術切除，術後恢複良好。