易誤診爲肺性腦病的原發疾病讨論

　　本文收集1987年1月～1999年5月住院的肺性腦病患者1185例，其中20例由其他疾病誤診爲肺性腦病，占同期肺性腦病的1.7%。現綜合分析如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 20例中男15例，女5例;年齡55～75歲，平均65歲。所有患者均有慢性支氣管炎病史5～30年，平均20年。

　　1.2 臨床表現 20例均爲急性起病，病程中均有程度不等的意識障礙，從嗜睡到深昏迷。發作時血壓顯著升高者1例，舒張壓達108mmHg。發熱、貧血各7例，發绀8例，咳黃膿痰13例，呼吸困難15例，咳嗽16例。查體：兩肺聞及幹、濕啰音14例，心律絕對不齊者6例。X線胸片表現爲兩肺紋理增多、紊亂，肺透亮度增加，雙膈面下降，4例合并有毛玻璃樣改變，5例提示右下肺動脈幹增寬>1.2cm，3例示肺動脈段突出>0.5cm，1例右心室增大。心電圖示：窦性心律14例，房顫6例，順鍾向轉位4例，電軸右偏5例，肺性P波8例，右心室增大4例。20例血氣分析結果示：pH 7.15～7.27之間10例，7.30～7.42之間10例，PaO2 51.75～63.75mmHg 14例，39.75～49.13mmHg 6例，PaCO2 29.5～42.9mmHg 10例，43.5～51.0mmHg 10例，HCO3-14.9～25.6mmol/L 10例，23～24.9mmol/L 10例。

　　本組均行腎功能及血糖測定，血糖波動在5.3～21mmol/L，酮體陽性3例。7例肌酐在670～1130μmol/L，餘13例正常。1例行血兒茶酚胺檢查，提示發作時顯著升高，同時行腎上腺CT檢查示腎上腺占位性病變。5例病人行頭顱CT檢查，提示左枕葉出血、左基底節出血、多發性腔隙性梗死、颞葉梗死及右基底節梗死各1例。行腦脊液檢查3例，根據其腦脊液壓力、常規、生化、細菌學檢查診斷爲病毒性腦炎，其中1例腦脊液疱疹病毒IgM測定陽性。

　　1.3 合并症 合并糖尿病7例，冠心病、房顫6例，高血壓病4例，慢性腎炎3例，精神分裂症1例。

　　1.4 确診疾病 慢性阻塞性肺病(COPD)合并慢性腎小球腎炎、尿毒症腦病與糖尿病酮症酸中毒各3例，糖尿病腎病、腎功能不全4例，病毒性腦炎及腦梗死各3例，腦出血2例，嗜鉻細胞瘤及精神分裂症各1例。

　　2 讨論

　　COPD、糖尿病、高血壓、冠心病是中老年人的常見病。由于中老年人常多種疾病并存，一旦出現意識障礙，臨床易首先考慮到肺性腦病，導緻誤診。本組誤診原因與下列因素有關。

　　2.1 詢問病史不夠詳細。我們曾遇一患者，入院時僅表現爲煩躁，無其他COPD相應的症狀和體征，外院一直診斷爲“肺性腦病”，給予相關治療，效果不佳，轉入我院。入院後經仔細詢問病史，患者近期内有明顯的精神刺激史，煩躁症狀時好時壞，血氣分析排除慢性呼吸功能衰竭，經精神科醫生會診，考慮精神分裂症，給予相關治療，症狀很快控制。

　　2.2 症狀與體征不符時，沒有進一步分析病史。本組10例代謝性酸中毒患者，入院時都有意識障礙，呼吸深大，輕度發绀，無二氧化碳潴留的表現，結合部分患者有不同程度的貧血及既往有糖尿病、慢性腎炎等病史，予進一步查血糖、腎功能、血酮體、血氣分析，分别确診爲糖尿病酮症酸中毒、糖尿病腎病、腎功能不全及慢性腎小球腎炎、尿毒症腦病。經對症治療，症狀得以改善。

　　2.3 對肺性腦病的發生、發展過程不熟悉。肺性腦病是肺心病的嚴重并發症，一般均有誘因，發生意識障礙的速度相對緩慢。對于突發意識障礙特别是有高血壓、冠心病、房顫者，要排除腦血管意外。本文2例腦出血、1例腦梗死均是突然起病，無明确誘因，臨床二氧化碳潴留及缺氧症狀不明顯，經頭顱CT檢查而明确診斷。

　　2.4 對患者的病情觀察不夠仔細。例如一COPD合并疱疹性腦炎的患者，入院前4天出現發熱、咳嗽、咳黃膿痰，同時伴有頭痛，無明顯嘔吐，意識障礙。入院前1天，突然出現意識障礙，當地拟診“腦梗死”，予頭顱CT檢查，未見異常，考慮“肺性腦病”，予相應處理，症狀改善不理想，轉入我院。查體發現患者口唇、耳廓、鼻前庭有大量疱疹，血氣分析排除肺性腦病，行腦脊液檢查，腦脊液疱疹病毒IgM測定陽性，明确爲疱疹性腦炎。

　　本組資料提示臨床醫生對COPD合并神經、精神症狀的患者，應詳細詢問病史，仔細、全面的查體，認真觀察病人對治療的反應，綜合分析所獲得的臨床資料，積極進行相關的輔助檢查，以減少誤診。