醫院獲得性肺炎

　　【概述】

　　細菌是醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP．簡稱醫院内肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常見的病原，占90％以上，真菌、病毒及其他病原體較少見。三分之一爲混合感染。3％～26％NP由金葡菌引起。醫院内肺炎鏈球菌肺炎已明顯減少，70年代約占31％，近年則降至不足3％。腸球菌肺炎少見，但病情多較嚴重，耐藥率高、治療困難。革蘭陰性杆菌（GNB）占NP病原的50％～80％，主要爲腸杆菌科細菌和非發酵菌。腸杆菌科中以肺炎杆菌和大腸杆菌爲常見，但分離率有下降趨勢；陰溝杆菌耐藥率極高，近年發病增加，甚至成爲ICU的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械導緻NP暴發流行。非發酵菌中，綠膿杆菌引起的NP約占10％～35％，多見于慢阻肺、人工氣道機械通氣或免疫功能損害患者，已成爲NP首位常見病原菌；洋蔥假單胞菌、惡臭假單胞菌和不動杆菌的毒力不如綠膿杆菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。以往認爲NP中流感杆菌少見，但近年報導氣管插管後48～96小時内常發生該菌引起肺炎。軍團菌肺炎多爲散發病例，國内其發病統計資料較少。厭氧菌所緻的NP少見，但個别報告高達35％。我國普通人群結核感染率較高而結核發病的潛伏期又相當之長，住院期間發生的肺結核常很難斷定爲醫院感染。0％～5％的NP由真菌引起，以念珠菌最爲常見，約占80％以上，其次爲曲菌和毛黴菌感染。呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起NP暴發流行，多見于嬰幼兒病房；散發病例中以巨細胞病毒爲重要，常伴免疫抑制。卡氏肺孢子蟲感染少見，幾乎均發生于AIDS和器官移植等免疫抑制患者。

　　【流行特征】

　　根據全國醫院感染監測資料，NP是我國最常見的醫院感染類型，估計發病率爲1．30％～3．45％，在歐美等發達國家亦居第2～3位。全球範圍内NP的總體發病率爲0．5％～5．0％。文獻報告的NP發病率中，教學醫院是非教學醫院的兩倍；ICU是普通病房的數倍緻數十倍；胸腹部手術是其他手術的38倍；機械通氣是非機械通氣的7～21倍。在美國骨髓移植病人NP發病率20％，實質髒器移植後最初3個月有4％發生細菌性肺炎，其中心肺移植22％，肝移植17％，心髒移植5％，腎移植1％～2％。NP病死率爲20％～50％，明顯高于社區獲得性肺炎的5％～6．3％。住院死亡病例約15％與肺部感染有關。感染緻死病例中NP占60％。

　　【發病機制】

　　口咽部定植菌誤吸（aspiration）是NP的主要發病機制。50％～70％健康人睡眠時可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射減弱或消失如老年、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者更易發生誤吸。正常口咽部GNB分離率少于5％，住院後緻病菌定植明顯增加。我們曾調查116例老年患者，入院時口咽部GNB分離率24．2％，住院後則增至50．8％；金葡菌和真菌亦分别從2．4％和1．7％增至10．4％和8．4％。有GNB定植者肺炎發生率爲23％，而無定植者僅爲3．3％。GNB定植增加的因素有病情嚴重程度、抗生素、胃液返流、大手術、昏迷、慢阻肺、粒細胞減少、酸中毒等。除外源性細菌帶入外，胃腔内細菌的逆向定植可能是口咽部緻病菌重要來源與途徑。通常胃液pH爲1．0，胃腔保持無菌狀态。胃液酸度下降如應用止酸劑和H-2受體阻滞劑、老年、酗酒、胃腸道疾病、營養不良和接受鼻飼者，胃内細菌定植增加。胃液pH＞4．0時細菌檢出率爲59％，pH≤4．0時僅14％。我們調查外科術後病人中也發現胃液pH從2至8，胃内細菌定植率由13．3％升至100．0％，平均濃度由103.0升至106.3CFU／ml。胃菌引起NP的機制可能爲直接誤吸胃液，也可能細菌先逆向定植于口咽部、氣管，再經吸入而引發肺炎。

　　吸入（inhalation）帶菌氣溶膠是NP的另一發病機制。曾有報告霧化器污染導緻NP暴發流行。對氧氣濕化瓶水污染引發NP的危險也不能低估，我們發現其微生物污染率爲45％，部分細菌濃度達106CFU／ml。一般認爲發生在兒科病房的醫院内病毒肺炎是通過咳嗽、打噴嚏甚至談話、呼吸散布氣溶膠傳播。受軍團菌污染的淋浴水和空調冷凝水也可産生氣溶膠引起NP。吸痰過程中細菌的直接種植不應忽視。血道播散引起的NP較少，多見于機體免疫功能低下、嚴重腹腔感染、大面積皮膚燒傷等易于發生菌血症的患者。

　　【診斷說明】

　　臨床表現有發熱、咳嗽、氣急、肺部濕性羅音等，但常被其他基礎疾病掩蓋。早期診斷有賴于對NP的高度警惕性，高危人群如老年、慢阻肺、免疫功能低下、胸腹部手術、人工氣道機械通氣者，出現原因不明或持續時間較長的發熱或熱型改變；咳嗽咳痰或症狀加重、或痰量增加或膿性痰；氧療病人所需吸氧濃度增加、或機械通氣者所需每分通氣量增加，均應懷疑NP可能，結合肺部濕性羅音和X線呈現炎性浸潤或新的病竈，在除外其他疾病基礎上，根據有關診斷标準，可作出NP的臨床診斷。NP的病原學診斷是選擇抗感染方案和決定治療成敗的關鍵，由于口咽部正常菌群污染，普通咳痰培養不能正确反映肺炎的真正病原菌。中華醫學會呼吸病學會制訂的NP診斷标準對如何确定肺炎的病原作了較詳細的規定（表17-9），可供參考。

表17-9　醫院内獲得性支氣管-肺感染診斷标準

入院48小時後發病，出現咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變，并符合下列标準之一者：
　　1．發熱、肺部羅音，或與入院時X線比較，顯示新的炎性病變。
　　2．經篩選的痰液（塗片鏡檢鱗狀上皮細胞＜10個／低倍視野，白細胞＞25個／低倍視野，或兩者比例＜1∶2.5）連續兩次分離出相同病原菌。有條件者争取将标本在10分鍾内送實驗室作痰液洗滌和定量培養，分離到的病原菌濃度≥107FU／ ml。
　　3．血培養陽性或肺炎并發胸腔滲液經穿刺抽液分離到病原體。
　　4．下列任何一種方法獲得的培養結果可認爲非污染菌：經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出濃度≥105CFU／ml的病原菌；或經環甲膜穿刺吸引物（TTA）、或防污染标本毛刷（PSB）經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離出病原菌。對慢性阻塞性肺病患者其細菌濃度必須≥103CFU／ml。
　　5．呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體（包括軍團菌），或呼吸道分泌物、血清及其它體液經免疫學方法檢測證明（如IFA），或有組織病理學證據。

　　〔注〕*病變局限于氣道者稱爲醫院内獲得性氣管-支氣管炎，出現肺實質炎症者稱爲醫院内肺炎

　　【治療說明】

　　包括抗感染治療、呼吸治療如吸氧和機械通氣、免疫治療、支持治療以及痰液引流等，以抗感染治療最重要。"臨床經驗"是最初确定用藥方案的主要依據。免疫功能抑制、慢阻肺或ICU患者，綠膿杆菌肺炎較爲多見，治療應包括對其有殺滅作用的抗菌藥物如青黴素類的哌拉西林和替卡西林、第三代頭孢菌素的頭孢他啶和頭孢哌酮、其他β-内酰胺類的配能和氨曲南、氨基糖甙類如阿米卡星和氟喹諾酮類如氧氟沙星和環丙沙星等。大面積燒傷或嚴重創傷并發NP，金葡菌感染常見，選藥時應加用苯唑西林或第一代頭孢菌素；如爲耐甲氧西林金葡菌（MRSA），應選萬古黴素。病情笃重或發展迅速者，所選藥物以對革蘭陽性和陰性細菌均有殺滅作用的廣譜抗生素爲宜。器官移植服用環孢黴素期間出現NP而細菌和真菌檢查陰性時，應懷疑卡氏肺孢子蟲感染可能，經驗性治療可采用複方磺胺甲惡唑或戊烷脒。

　　抗感染治療療程參見"細菌性肺炎"。

　　【預防說明】

　　選擇性脫污染（SDD）即用抗菌藥物選擇性地清除消化道潛在緻病菌（主要爲GNB和真菌）而不影響厭氧菌，如向口腔噴霧抗生素或塗布抗菌藥物油膏，口服不吸收的多粘菌素、兩性黴素B等。SDD能減少NP發病50％以上，但有誘發耐藥菌株危險，應限于高危人群。預防應激性潰瘍時，應使用對胃液酸度無影響的藥物如硫糖鋁而避免H2受體阻滞劑和止酸劑，以保持胃腔的無菌狀态。鼻飼營養可緻胃内細菌定植增加和促使胃液返流，最近有報告鼻飼液酸化可顯著降低胃腔細菌定植。避免使用可抑制呼吸中樞的鎮靜藥、止咳藥。對昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以減少吸入。

　　呼吸機相關肺炎的預防：①呼吸機回路管道連續使用48小時後應予更換。②回路管道上的冷凝水細菌濃度極高，清理時避免倒流入氣道。③吸氣管口聯接濾菌器；保持室内良好的通風環境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對周圍人群的影響。④呼吸機上的霧化器液所調溫度不應低于45℃以減少細菌污染，使用後須徹底消毒。

　　醫務人員的手常有GNB和金葡菌定植，正确的洗手方法與規則可減少緻病菌傳播。對粒細胞減少症、器官移植等高危人群，應采用保護性隔離技術如安置于層流室，醫務人員進入病室時帶口罩、帽子和穿無菌隔離衣。細菌疫苗在肺炎球菌肺炎的預防上取得較明顯效果，近年來有采用多價綠膿杆菌疫苗預防該類肺炎的報告。