怎樣辨治肺心病

　　肺心病 (全稱慢性肺原性心髒病 )是一種常見病、多發病 ,大部分病例系由慢性支氣管炎、肺氣腫等發展而來。由于本病病情複雜 ,涉及廣泛 ,不同發展階段具有不同臨床表現及證候特點 ,故臨床用藥頗爲棘手。中華中醫藥學會内科學會肺系病專業主任委員、博士生導師晁恩祥教授認爲 :“無論其表現如何複雜 ,轉變如何迅速 ,隻要靈活掌握中醫辨證 ,依證立法 ,則能開出恰當處方。”

　　晁教授說 ,肺心病不同發展階段其治療方法各不相同。在肺功能不全合并呼吸道感染時 ,如果感染控制得好 ,則肺心病急性發作便能得到及早控制 ,否則就會變證叢生。這一階段 ,病位在肺 ,病因多爲風寒、風熱、毒熱及痰濁 ,病機多屬痰濁阻塞、肺氣失宣、邪熱郁肺等 ,臨床應根據不同情況辨證施治。如見咳嗽痰白 ,泡沫清稀 ,惡寒 ,周身酸楚 ,脈浮弦緊 ,舌苔薄白 ,多屬内有寒飲 ,複又感寒 ,治宜宣肺散寒、祛痰平喘 ,方用小青龍湯加減。如見咳嗽喘促 ,痰黃粘稠 ,咯痰不爽 ,口幹發熱 ,便秘尿赤 ,口唇紫绀 ,舌質紫紅 ,舌苔黃膩 ,脈弦滑數 ,多屬痰熱阻肺 ,感染較重 ,治宜清肺化痰、止咳平喘 ,方用麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減 ,必要時可配合使用抗生素。如見喘急胸悶 ,咯痰黃稠 ,有腥臭味 ,口唇紫绀 ,舌質紫暗 ,舌苔黃膩 ,脈滑數等 ,多屬毒熱熾盛 ,治宜清熱解毒、滌痰平喘 ,方用五味消毒飲加滌痰、清痰藥物 ,此時因感染較重 ,處理不當多有轉化爲呼吸衰竭、肺性腦病的危險 ,必須予以足夠重視。

　　除了控制肺心病合并肺部感染之外 ,控制心衰水腫也是十分必要的。晁教授說 ,如果肺心病心衰水腫反複發作 ,而以下肢浮腫爲主 ,伴有心悸氣短 ,不能平卧 ,口唇紫绀 ,四肢不溫 ,大便稀溏 ,脈沉緩等 ,多屬心腎陽虛、脾虛水泛 ,治宜溫陽利水、益氣健脾 ,方用真武湯合苓桂術甘湯加減 ,重症者可選用西藥利尿劑、抗生素等 ,并應時刻注意血氣分析與電解質變化。如果肺部感染與心衰水腫同時存在 ,且患者出現口唇紫绀、指甲青紫等征象 ,則宜清肺利水與活血化瘀相結合 ,方用麻杏石甘湯合五皮飲加活血藥 ,一般在 2～ 3周左右病情會得到好轉。

　　對于肺心病急性發作出現呼吸衰竭及肺性腦病的情況 ,晁教授指出 ,此時患者不但缺氧、二氧化碳潴留 ,而且酸堿失衡嚴重 ,若處理不當死亡率較高。一般來講 ,如有神昏谵語 ,呼吸急促 ,喉中痰鳴 ,汗出如油 ,口唇青紫 ,舌下靜脈曲張 ,脈弦數等 ,多屬痰濁阻肺、蒙蔽心竅 ,治宜清肺滌痰、醒腦開竅 ,方用滌痰湯加減 ,成藥可服安宮牛黃丸 ,或靜脈滴注清開靈注射液、醒腦靜注射液。如有神志模糊 ,呼吸急促 ,咯痰黃稠 ,口唇紫绀 ,發熱汗出 ,目赤口幹 ,大便秘結 ,舌苔黃膩 ,脈滑數等 ,多屬痰熱蒙閉、腑實内結 ,治宜清熱化痰、通腑開竅 ,方用承氣湯或涼膈散加減 ,或靜脈滴注丹參注射液、醒腦靜注射液。由于這一階段病情較重 ,晁教授強調應抓緊給藥時機 ,對于西醫的抗感染 ,吸氧 ,改善心肺功能 ,糾正酸堿、電解質平衡紊亂 ,甚至應用呼吸機等 ,都應及時使用。

　　針對肺心病急性期病情較重、反複發作出現休克或出血等危急征象者 ,晁教授談到 ,休克多從益氣複脈、回陽救逆角度着手 ,可用參附注射液及參麥注射液靜脈滴注 ,同時配合使用西藥升壓藥。出血則宜清熱涼血、活血止血 ,方用生脈散合地黃湯加減煎湯鼻飼 ,對于西醫的止血、吸氧、抗感染及補充血容量等也可同時使用。對于肺心病的緩解期 ,則肺腎氣虛者治以補肺益腎納氣 ,脾腎兩虛者治以健脾補腎化痰 ,對有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史者可予冬病夏治等法提高免疫力 ,上述固表調補肺腎的治療方法都屬扶正固本的用藥思路 ,臨床可随證選用。