肺結核的防治手冊

　　結核病是由結核分枝杆菌引起的慢性傳染病，可侵及許多髒器，以肺部結核感染最爲常見。排菌者爲其重要的傳染源。人體感染結核菌後不一定發病，當抵抗力降低或細胞介導的變态反應增高時，才可能引起臨床發病。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。

　　一、結核病的流行病學概況

　　我國是世界上22個結核病高負擔國家之一，病人總數位居全球第二;

　　據2000年全國結核病流行病學調查，我國目前約有5.5億人感染了結核杆菌;活動性肺結核病的患病率爲367/10萬;塗陽肺結核的患病率爲122/10萬;

　　估算現有活動性肺結核病人約450萬;河北省胸科醫院結核内科陳素麗

　　其中傳染性肺結核病人月150萬;

　　每年約13萬人死于結核病

　　二、結核病的傳染與發病

　　(一)概念：

　　結核感染：結核杆菌進入人體後與免疫細胞相互作用，發生抗原抗體反應;

　　結核感染：分自然感染、人工感染(接種卡介苗);

　　發病：結核感染造成機體的病理損害，而出現的臨床表現;

　　結核菌有4種：

　　人型結核菌：最常見;

　　牛型結核菌：常見;

　　非洲分枝杆菌：僅存在于非洲地區;

　　田鼠分枝杆菌：不對人緻病

　　(二)肺結核的傳染性

　　痰塗片陽性的肺結核病人是主要的傳染源;

　　每個傳染源1年中平均使13名健康人受到感染;

　　受感染者中5%會發展成爲新的傳染源;

　　如果不把這些塗片陽性的肺結核病人及時的發現出來并給予徹底地治療，就會形成惡性循環。因此，徹底治療痰菌陽性的肺結核病人是控制結核病流行的根本措施。此外，傳染源不治療預後很差，5年内死亡率高達48~77%。

　　(三)肺結核的傳染途徑

　　傳播途徑主要爲空氣傳播，其次爲飲食傳播、母嬰傳播。

　　1、空氣傳播即咳嗽、打噴嚏、大聲說話時飛沫微滴核→他人受感染;

　　或痰吐在地上→塵埃飛揚→吸入肺内感染(非主要傳播方式)。

　　2、 飲食傳播 即飲用不潔牛奶→腸道吸收入血，随血流到肺而受感染;

　　與排菌病人共用碗筷，也有受感染的可能。

　　3、母嬰傳播 孕婦→胎盤供血感染胎兒，或生産時胎兒吞咽羊水受到感染

　　(四)肺結核的傳播機制

　　飛沫傳播(微滴核)：是現代結核病傳播的主要機制。排菌病人大聲說笑、唱歌、咳嗽、打噴嚏就像是高壓噴射器把帶有結核菌的微滴核(唾沫飛沫)，散播于空氣中，其顆粒在4 um以下可直接通過氣管、支氣管、小支氣管吸入肺泡引起感染(微滴核直徑大于5~10um，因直徑大而不能進入肺泡，最終随着支氣管壁的纖毛運動和咳嗽排除體外);

　　研究表明：正常呼吸時病人向周圍呼出的微滴核數目較少，但1次咳嗽可使具有傳染性微滴核增加到3500個，這相當于平時說話5分鍾内排放出的微滴核顆粒數。1次噴嚏排放出的微滴核數目可高達100萬個。因此，咳嗽次數的多少與傳染性大小有密切關系。

　　再生氣溶膠(塵埃感染)：病人随地吐痰，幹燥後随塵土飛揚吸入感染(掃地、整理床鋪、打掃衛生等);

　　消化道傳播：飲用未經煮沸或含菌的牛奶、咽下痰液。

　　美國國立過敏性及傳染性疾病研究中心(NIAID)指出：

　　如與開放性肺結核病人每天接觸8小時6個月，或每天接觸24小時持續2個月，将有50%可能被感染結核病。

　　三、肺結核的臨床表現：

　　(一)結核病的潛伏期：

　　潛伏期2個月—20~30年不等，形成了結核病感染與發病的分離。

　　結核感染(PPD試驗陽性)5~10%發病。

　　受到結核菌感染結核菌素反應不會立即陽轉，從感染到陽轉、或從感染到發病的時間長短取決于感染結核菌的菌量、毒力、感染方式和受感染者的機體免疫狀态。

　　(二)結核病的易患因素

　　糖尿病

　　矽肺

　　胃大部切除術後

　　長期接受激素等免疫抑制劑治療

　　(三)肺結核的臨床表現

　　一般表現：疲倦，乏力，午後低燒，盜汗，食欲不振，身體逐漸消瘦，咳嗽，咳痰，胸悶氣短，咯血，胸痛，志可有月經不調，甚至閉經，小兒可有性格改變，煩躁易怒。

　　特殊表現：多見于青少年女性，表現爲多發性關節炎，以四肢大關節較常受累;有的出現皮膚損害，表現爲結節性紅斑及環形紅斑，前者多見，好發于四肢尤其是四肢伸側面及踝關節附近，此起彼伏，間歇性出現。常伴有長期低熱。以上症狀并非每一個肺結核患者都有，一般在得病早期可沒有症狀，或部分病人有輕微的症狀如咳嗽、乏力等，易誤認爲是感冒而被忽略。随着結核病的發展，症狀逐漸明顯或增多。

　　四、肺結核的診斷：

　　(一) 臨床表現

　　(二) X線胸片、CT

　　浸潤、滲出性病變多呈小片狀、斑片狀陰影;

　　幹酪性爲主病變呈大片濃密陰影;

　　空洞性病變、纖維硬結性病變、鈣化病變等

　　(三) 實驗室檢查

　　血沉檢查：對診斷肺結核和了解肺結核病情有一定的參考價值。血沉加快可在許多疾病中出現，活動性肺結核病人往往血沉加快，随着病情的改善和穩定多轉爲正常，但不是所有的肺結核病人血沉都增快。

　　抗結核抗體：我院采用酶聯免疫吸附分析法檢測抗結核抗體，陽性率占60~70%。

　　痰液檢查

　　痰液檢查包括兩種，即痰塗片和痰結核菌培養。

　　臨床上所說的菌陽即發現結核菌，結核菌陽性;結核菌素(簡稱結素)試驗

　　結素包括舊結核菌素(OT)和标準結核菌素(PPD)。是結核菌的代謝産物。實際上是培養液和結核菌代謝産物和死結核菌的提取物。目前，PPD因比舊結素抗原精純而被廣泛使用。

　　結素試驗最常用方法爲皮内注射法，以0.1毫升結素稀釋液于左前臂内側皮内注射，使局部形成圓凸的小丘疱，約20分鍾會自行消失，不要揉摩。72小時觀察和記錄結果。結果以72小時局部硬結直徑爲判斷依據。

　　結果的判定：

　　我國規定以硬結爲判斷反應的标準。

　　檢查反應時，用食指和中指輕摸局部硬腫程度，然後用尺子測量硬結的平均直徑(縱徑和橫徑相加被2除即得)，測量時以垂直的最大縱徑和最大橫徑爲标準。

　　<5mm--陰性(-)，5～9mm--弱陽性(+)，10～19mm--中度陽性(++)，≥20mm或有水疱、壞死爲強陽性反應(+++)。強陽性反應提示有活動性結核病;弱陽性及中度陽性反應僅表示曾有結核菌感染，并不一定現在患病。

　　結素試驗陽性的意義：

　　由于我國城市居民感染率高達80%，故在陽性反應無診斷意義。

　　結素試驗對嬰幼兒診斷價值較爲大。在3歲以下嬰幼兒結素強陽性反應，即使無症狀，也應視作活動性結核病，有必要進行治療。

　　結素試驗陰性情況較複雜，要具體情況具體分析，不可簡單的下結論說沒有感染結核菌。

　　内科治療通常分成兩個階段。第一階段爲強化階段即殺菌階段，一般聯合應用2種以上殺菌藥，旨在殺滅生長繁殖的細菌，使痰菌轉陰，病竈吸收，迅速控制臨床病情，減少或避免耐藥發生。第二階段爲繼續階段或稱鞏固階段，在于消除生長代謝緩慢及間歇生長的半休眠菌，以達到滅菌減少複發和徹底治愈的目的。任何化療方案都按兩個階段設計，具體選擇應視病情、藥源和社會經濟狀況等決定。

　　外科治療：

　　新抗結核藥物的研制生産和臨床應用以及合理化療方案的實施，使大部分的肺結核病人可以通過内科治療而獲得痊愈。但仍有2%—5%的肺結核病患者需要進行外科手術治療。

　　肺結核需要外科手術治療的主要有：慢性纖維空洞型肺結核、結核球、毀損肺、結核性膿胸、結核性支氣管狹窄、縱隔淋巴結結核、肺結核合并大咯血、自發性氣胸等。

　　五、肺結核的預防

　　消滅傳染源

　　1、積極治療排菌病人，使用正規化療方案強化治療敏感結核菌感染1周，菌量大幅度下降，同時咳嗽減少。有人測定：排菌病人經過有效化療1個月後菌量迅速減少，咳嗽次數減少，其傳染性減少到原來的1/1200。因此，化療不僅是治療的主要武器，也是控制傳染、控制結核病流行的主要預防性武器，所以有效的化療被稱爲化學隔離。

　　2、早期發現合理治療：早發現、早診斷、早治療

　　切斷傳播途徑

　　1、防止空氣污染 教育病人(咳嗽、打噴嚏、大笑是用手帕掩捂口鼻)、排菌病人和健康人談話應戴口罩;醫務人員在面對面與病人接觸時應帶口罩;大量排菌的病人應住單間病房;

　　2、環境控制 良好的通風是減少結核病傳染的最有效的措施之一。患者居室内可對流通風每天4次，每次15分鍾，結核病房通風時應關閉房門，開窗通風，或安裝排風扇向室外排氣

　　3、 紫外線空氣消毒 波長254nm的紫外線照射最有效

　　保護易患人群

　　1、 生活貧困：農村多于城市

　　2、 居住擁擠：監獄、學校、部隊等集體宿舍

　　3、 營養不良：貧困人口或因病所緻營養不良

　　4、 嬰幼兒

　　5、 青春後期或早期：14—29歲

　　6、 老年人

　　7、 城市中工作壓力大、工作狂的人群

　　8、 結核病防治機構和專科醫院的醫務人員

　　六、結核病的發病率、病死率居高不下——爲什麽?

　　經濟利益驅動，非專業醫務人員截留病人，誤診誤治;

　　不規範治療：如單藥治療、藥量不足、療程不足;

　　基層醫師專業知識缺乏，或病人的無知，短時間内頻繁更換藥物，或間斷重複用藥;

　　社會老齡化，合并各種基礎疾病的機會增多，如合并糖尿病、肺心病等;

　　HIV感染/AIDS流行

　　溫馨提示:多吃含有維生素A、C及鈣質的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿蔔、韭菜、南瓜、杏等，了解更多肺結核相關知識可登錄qiuyi網進行查閱。

　　【參考文獻：《結核病防治實用手冊》《肺結核診斷與治療》】