肺癌生物治療臨床進展

　　腫瘤學研究表明，絕大多數腫瘤的發生是由于基因發生體細胞突變。癌基因和抑癌基因在腫瘤發生中起關鍵性作用，雖對腫瘤發生和發展的認識尚屬粗淺，但已引發出許多新思路，如基因置換、阻斷異常基因等基因治療，癌基因指導的酶和（或）藥物前體療法等，均在積極研究中。我國正在發展由美國啓動的基因蕊片計劃已近完成，這些均爲腫瘤生物治療的發展和臨床應用的可行性和可能性，爲獲得更大成功提供了良好的基礎。
1 肺癌生物治療的概況
    分子生物學及相應技術發展，沖擊着基礎醫學和臨床醫學各個領域，利用生物學技術，許多細胞因子被克隆和重組。在所有治療肺癌的方法中，生物治療有其獨特的優點，有别于手術、化療、放療。生物治療的作用原理是補充增加有殺死、抑制腫瘤的免疫細胞和能力；調節病員自身的免疫機制，提高機體抗腫瘤的免疫能力。生物治療的毒副反應明顯爲低，僅在高劑量時有低血壓、發熱、皮疹、抗原抗體反應等，後者發生率較低。臨床上肺癌應用最多的爲細胞因子，過繼免疫細胞中淋巴活化殺傷細胞（lak）已見有報告。由于生物治療藥物、方法的費用較高，限制了臨床研究和應用，無論由個人或國家承擔均有一定困難。近年來被人看好的基因治療，目前對肺癌有針對性的基因尚無确實的武器。此外，基因治療要在直接接觸腫瘤細胞時才能發揮其最佳治療作用，給藥途徑也構成臨床治療的一個難題。上述問題将爲今後生物治療的發展研究提供了豐富的内容。
2  細胞因子的生物治療
　　細胞因子是由機體的免疫細胞和非免疫細胞合成和分泌性分子的類因子，包括淋巴細胞産生的淋巴因子和單核巨噬細胞産生的單核因子。常用于肺癌的細胞因子有：幹擾素(ifn)、白細胞介素（il）、腫瘤壞死因子（tnf）和集落刺激因子（csf）等。
2.1幹擾素(ifn) 臨床上腫瘤生物治療中應用最多的細胞因子是幹擾素(ifn)，主要在以下幾個方面應用：(1)ifn治療肺癌，有報告nsclc用αifn可獲9%的緩解率（rr），中數生存期（mst）爲14月。(2)ifn的放療增敏作用，體外實驗中曾發現β-ifn和αifn2b分别對支氣管肺癌細胞和sclc細胞株有增強放療作用，而ifn放療增敏的臨床研究目前尚無定論。mcdonald等氏報告26例行放射治療的nsclc，在放療的同時加用βsec ifn，結果提示βsec ifn有放療增敏作用，也可能有正常肺組織保護作用。halme氏報告17例sclc，随機研究化療：化療+自然αifn：化療+重組αifn，随機研究結果病變進展（pd）後改用放療或繼續αifn，3組的聯合放療所獲的rr·mst和年生存率，三組間均無統計學意義，p>0.05。（3）ifn的化療增敏研究，體外實驗中不論對sclc或nsclc癌細胞，均見αifn有化療增敏作用，zarogoulidis報告81例初治sclc，經随機分成單用化療和化療聯合αifn2a兩組，化療8個周期。結果雖未見rr及mst有統計學差别，但從直接數字看均以合用化療+αifn2a組爲佳，尤以cr率較高，提示αifn2a有化療增敏的傾向，值得進一步研究。（4）i期nsclc術後αifn2a輔助治療的随機研究：1998年“八五”攻關課題報告，124例行根治手術的i期病員，結果術後化療與未化療組的5年生存率無差别，而未化療組又分爲用αifn2b和未經任何治療，結果發現術後化療組的長期生存率低于術後用αifn2b≥6月組（p<0.001），而用αifn2b≥6月組與未用治療及聯合αifn2b<6月者相比，αifn2b術後長期注射（>6月）有益于nsclc i期根治術後長期生存率（p=0.0497）。
2.2  白介素2（il2） 近年il2在肺癌生物治療中尤以nsclc應用較多，分述于下：（1）小細胞肺癌（sclc）體外實驗證明，lak細胞對肺癌細胞株有細胞毒作用，特别是sclc株對il-2誘緻的細胞毒性最爲敏感。曾對癌腫白血病b組（calgb）進行臨床研究，24例sclc經cape聯合化療後未能達到全部緩解（cr）者，采用il2後有4例獲得cr（占16%），有1例pr，提示il-2對sclc化療無效者有益。clamon等報道，10例均爲初治的廣泛期sclc，以il2作爲化療前誘導治療，但未能獲得滿意結果。作者認爲可能本研究所用之il2劑量不足，建議在化療作爲sclc的誘導治療下，縮小病變，降低腫瘤分泌的轉達化生長因子（tgfb1）水平，繼以il2才會發揮細胞因子更大的作用；（2）il2術前應用 廣泛期肺癌中淋巴細胞減少影響生存期，病變進展與il2缺乏有關，胸部切肺手術可誘發術後淋巴細胞減少， masotti的随機對照研究：爲ii、iiia期nsclc進行手術病員共40例，一組在術前4天用重組il2，另一組單行手術，經20個月随訪期，兩組的無病生存期以用rhil-2爲佳。rhil-2的毒性反應易于處理，不影響手術和麻醉。rhil-2術前注射可提高術後血淋巴細胞和t亞群細胞，淋巴細胞于術後3天已明顯增高，而cd3+、cd4+、cd4/cd8率及nk細胞均于術後14天增高明顯，也可解釋rhil2組術後無病生存率較佳的原因，但研究病例數尚少，難以最後結論，但值得進一步研究；（3）廣泛期nsclc中il2和聯合βifn的應用研究 臨床前研究觀察到il2和βifn爲有抗腫瘤活力的生物因子，曾見報告il2治療廣泛期nsclc可獲較長生存期。tester報告76例iv期nsclc，随機對照ii期研究，單用il2或聯合βifn的效果，結果：全部76例中獲4%的rr，全部中數生存期33周，iv級毒性反應分别爲7.7%和10.6%。由于本研究尚屬進新行中研究，尚未達結論時間，但有積累病例數進一步研究的價值。
2.3  胸腺肽α1肺癌的臨床應用 胸腺肽α1（tα1）是胸腺肽5組（tf5）的主要活性成分，研究表明tα1可以促進t細胞的成熟，增加抗原或有絲分裂原緻敏t細胞，分泌α幹擾素、γ幹擾素、白細胞介素質2（il-2）和白細胞介素3（il-3）等淋巴因子，具有提高細胞免疫功能等重要生物學功能。tα1在肺癌治療中的臨床研究主要對象爲非小細胞肺癌（nsclc），其中原因可能和腫瘤發展特性、發病數和對治療的不同反應有關，小細胞肺癌（sclc）發展快，對化療、放療敏感，有效率高，是因爲化療、放療作用快，而生物治療的作用較爲緩慢，很難起到作用，隻有在sclc經多學科治療成功後仍屬無病時采用，以冀抑制複發、轉移，達到争取治愈的目的。nsclc生長速度較慢，對化療藥物低敏感，有内存和獲得性耐藥的癌細胞，同樣對化療、放療也不如sclc敏感，在血循環、淋巴液中可能存在微轉移竈。moody實驗發現的tα1可直接抑制非小細胞癌細胞的生長。據此，schulof首先于1985年報告了一個随機研究，42例經放療後的iii期nsclc，随機分爲三組，安慰劑組；tα1 常規組； tα1加強組，治療持續最長爲1年，或病變複發。上述三組在治療後15周時測免疫功能，結果發現用tα1組的t細胞增加，明顯較安慰劑組高，用tα1的兩組中以tα1加強組爲佳。本研究中更引人注目的是tα1組的生存期和安慰劑組相比以tα1組爲佳，有統計學意義p=0.009，無病生存期也同樣以tα1組爲高，p=0.04，但在兩組tα1病員間未見生存期的差别。1995年garaci報告一組56例廣泛期nsclc用ep方案（vp-16和順氯氨鉑）聯合tα1的非随機研究，内24例（43%）達到緩解，其中2例全部緩解（cr），餘爲部分緩解（pr），中數生存期爲12.6個月，化療後nk細胞活力和淋巴亞型細胞，均以加用tα1組爲好，優于單化療組，無病生存期在病變緩解和穩定病員組分别爲7.9個月和6.6個月，緩解者和無效者分别爲15.7個月和10個月，具有統計學差異性。salvati等報告了另一個随機研究，共22例廣泛期nsclc，單用化療及化療後予以tα1組，結果發現以聯合tα1組的化療緩解率、中數緩解期、中數生存期和1年生存率均爲高，同時也發現細胞免疫功能cd4+、cd8+和nk細胞在開始治療2周期後見單化療組較前減低，單化療組nk細胞在化療後11天仍未見回升，而聯合化免組未見治療前後變化，nk細胞在11天後均見恢複，提示tα1可有助于防止化療後細胞免疫的降低，iii-iv級骨髓毒性明顯比化療組爲低。上述3個臨床報道可見tα1在廣泛期nsclc中有輔助化療和放療作用，有助于提高病員細胞免疫功能，可提高生存期和無病生存期，并可明顯減少iii-iv級骨髓毒性反應。
2.4造血生成因子 造血生成因子可以促進祖細胞增殖、分化爲各種成熟細胞，經基因工程産生的集落刺激因子有多種類型，它們不僅調節造血細胞的增殖和分化，且參與血液病細胞生長以及機體抗感染免疫的調節。
2.4.1 g-csf（粒細胞集落刺激因子） g-csf能促使骨髓血前體細胞進入周圍血，增加骨髓中髓：紅細胞比例，能完善血液中顆粒細胞功能及增加數量，在化療中可減少中性粒細胞降低數和縮短中性粒細胞恢複期，g-csf可加速血前體細胞“反超越”現象。另一個作用機制爲近年來被重用的，它能動員幹細胞，保護高劑量化療後常見的骨髓抑制，以免中性粒細胞降低，并作外周血幹細胞移植支持用，這樣即可提高約3倍化療劑量，爲提高化療療效起到較大作用。g-csf的作用幾乎僅限于提高中性白細胞數，對紅細胞、血小闆無影響。g-scf注射後5~7天時第一個白細胞高峰期出現，是将存在于小血管中的中性粒細胞釋放到外周血，此後中性粒細胞降低，于10~14天時出現了中性粒細胞的低谷期，在注藥後15天，中性粒細胞開始回升，這時才是g-csf對骨髓中特異性地刺激粒細胞定向造血幹細胞向中性粒細分化的作用，在第16~21天，外周血中性粒細胞達第二個高峰期，維持時間較長，這對開始下一個周期化療有益。g-csf在肺癌化療中的益處，除減輕、縮短白細胞降低程度和時間外，能減少51%的化療後感染率，也能降低47%抗菌素應用率，住院危險度達1.55。根據g-csf的作用特點，臨床上分主動性應用和被動性應用。
副反應有骨疼(1%)、流感症狀、發熱(1.9%)、惡心和嘔吐(0.6%)、頭疼(0.4%)、堿性磷酸酶升高（6%），ldh升高（5%），alt和got升高（1.1%）、皮疹（0.95%），在停藥或對症處理後能緩解。
　　g-csf動員幹細胞起了重要作用，能保護3倍以上高劑量化療的順利完成減少毒性反應和感染機會，稱爲外周血幹細胞移植或支持。上海市胸科醫院對19例sclcii-iv期(大部爲廣泛期)，用3倍劑量的化療，以g-csf皮射作爲幹細胞動員方法，和同時期常規化療組的20例sclc相比，兩組的cr率和rr率均以高劑量組爲佳，但未見統計學差異。mst也顯示以高劑量組爲佳，p<0.05，兩組的累計生存率也以高劑量組爲佳，p<0.05,兩組的化療毒性(who)均以血液毒性爲主, iii-iv級白細胞毒性、血小闆毒性均以高劑量組較爲明顯，非血液毒性在高劑量化療組中以黏膜炎較爲突出，18.2%爲iv級，45.5%爲ii級，iii級感染占9.1%，并無化療緻死，經處理後2周内均安全渡過，可說明g-csf可動員幹細胞，對高劑量化療後骨髓抑制有保護作用，可協助渡過難關。
2.4.2白細胞介素11（il-11） il-11爲血小闆生成因子，由骨髓基質細胞生成，可直接刺激造血幹細胞和巨核細胞祖細胞的增殖，誘導巨核細胞的成熟，從而增加血小闆生成量，加速血小闆的再生。有報告56例癌病員，在用了高劑量化療合用g-csf後，随機接受il-11或安慰劑治療，結果提示il-11可減少血小闆降低程度，對複治病員作用更爲明顯，差異有顯著性。
　　il-11的适應症：骨髓外惡性腫瘤，化療後血小闆降低到≤2-5萬再行化療者。il-11的副反應：血容量增加，繼發血紅蛋白濃度下降，24小時鈉排洩量降低，鉀排出不見增加。餘有輕到中度體液潴留包括胸腔、腹腔積液。10%可出現和體液潴留相關的短暫的房性心律失常。1.5%發生視神經水腫，有以往史者可能被藥物加重。局部注射處可見短暫皮疹，未見過敏反應。
用法：化療完成後6~24小時開始給藥（il-11），50μg/kg，皮射，每日1次，給藥時定期對血小闆計數進行監測，給藥持續到血小闆計數≥5×109/l者，用藥不宜>21天。
3  肺癌過繼免疫的臨床應用
　　在ril-2制劑促進下，增加免疫活性細胞成爲具有抗癌的效應細胞，但要達到一定數量臨床才有效。體外實驗說明，手術切除的胸内淋巴結支撐的淋巴活性殺傷細胞（ln-lak細胞）對腫瘤細胞的殺傷活力要有100倍以上的ln-lak細胞，因此距殺滅腫瘤細胞的距離懸殊，要多次一定時間内輸給，lak适用于已經放療或化療有效，腫瘤縮小到一定程度，及在經手術切除後針對存在于血道、淋巴道中微轉移癌竈，對腫瘤體積大、病情較晚時适用性差。
日本kimuna報告了105例進行了非根治性手術治療的非小細胞肺癌，在常規治療結束後2~3周，随機分成繼用il2+lak和不用二組。用ril2+lak組的6年、7年生存率和中數生存期（mst）分别比不用組高，差異明顯。筆者分析了全組腺癌、鱗癌，發現lak在腺癌中有延長生存期的作用，對鱗癌無效。此外，不論在肺轉移或因淋巴結切除不全組，均以加ril2+lak組生存率爲佳。主要副反應爲寒顫和發抖，這些副反應可于停藥後恢複，未見任何感染發生。提示ril2+lak對非小細胞肺癌術後殘留的肺内、胸内淋巴結轉移竈有較好的治療作用，且對預後差、處理困難的腺癌有益，這一點是值得注意的，但要求反複較長時間使用才能起到所需的治療作用。yano等報告提示i期術後nsclc用ln-lak對生存率和控制微轉移竈未見有效，僅lak治療前後cd3+、cd4+·t細胞和cd20+·b細胞有明顯差異，nk細胞活力和lak活力增加，p<0.0001。但作者認爲這些是由于回輸的lak細胞量不足不能顯示出其作用，是靶細胞（腫瘤細胞）和作用細胞比率不合适所緻。因此lak在治療前要用其它方法将腫瘤負荷縮小到最低水平，增加了被lak細胞完全殺滅的可能性。
4  腫瘤疫苗
　　是腫瘤生物治療中的重要方法，爲主動性免疫，近年來國際腫瘤會議終于有腫瘤疫苗的基礎臨床研究，在各種腫瘤治療方法中，它具有獨特的意義，可加強對腫瘤抗原的識别，促使腫瘤被免疫監視，加強了自身免疫功能發揮機體的抗腫瘤免疫應答，以求減少癌竈，防止複發轉移，延長生存期及提高生活質量。
腫瘤疫苗從80年代的自體腫瘤組織、dna疫苗（腫瘤核酸疫苗）到腫瘤疫苗，來自腫瘤特異性抗原，由癌基因或抑癌突變蛋白的組成，推動了靶向腫瘤疫苗的研究。基因工程疫苗經基因重組技術将多種外源基因導入腫瘤細胞制成，已進入i、ii期臨床研究，抗獨特型腫瘤疫苗已有多種問世，初步顯現出治療效果。在肺癌治療中疫苗迄今仍屬研究階段。今後發展方向将爲加強腫瘤抗原提呈，與腫瘤抗原、蛋白融合制備疫苗和應用基因轉導或分子修飾和高效表達載體進行多基因共轉染，特别是提高腫瘤免疫原性來制備多基因聯合修飾的腫瘤基因工程疫苗爲最有前途的研究方向。
5  抗血管新生腫瘤生物治療
　　近年來腫瘤的發展、轉移和腫瘤的血管生成因素被認爲是一個很關鍵的基礎臨床研究，抗血管新生藥物的發展很爲熱門，主要方向爲抑制腫瘤誘導血管新生的上調因子。抗血管腫瘤生物治療主要針對阻斷内皮細胞阻斷信号通道，抑制促生長因子及其受體的結合；抑制降解基底膜的酶活性，防止内皮細胞轉移出來，抑制破壞粘附分子，使内皮細胞不與基底膜粘連，就不能形成管腔，結果使内皮細胞休眠、衰老或死亡。
　　抑制血管生長藥物的臨床應用類型，包括抗體類（抗vegf受體等）；基因重組類（血管抑制素angiostatin）；内抑素endostatin；血小闆α粒蛋白pf-4；αifn；il-2；重組vegf的rna拮抗劑等；化學合成提取類,如防止基底膜降介的marimastat與bartimastat,煙曲黴素衍生物tnp-470，戊聚糖類，抗整合素類藥αaβ3拮抗劑等。然而本項治療方法從機制看需要較長時期，要求腫瘤降到最少量時及毒副作用少才合适應用。
6  樹突狀細胞免疫基因治療
　　樹突狀細胞（dc）爲功能最強的專職性的抗原提呈細胞，可表達高水平的mhc分子，共刺激分子、粘附分子并分泌高水平th1型細胞il-12，有很強的抗原提呈能力，可有效激發t細胞應答，越來越受到重現。可用gm-csf/tnf從cd34+幹細胞或用gm-csf/il4從cd4+單核細胞大量制備dc，dc回輸後仍保留有選擇性移行到淋巴組織的能力。可包括和細胞因子配伍使用，和il-12、gm-csf、il-2等聯合使用或将這些細胞因子基因導入dc，可促進dc的免疫激發功能；用各種形式的瘤苗（如細胞性腫瘤抗原，腫瘤抗原肽，體外沖擊緻敏dc，回輸體内激發抗腫瘤免疫應答。
7  其他
7.1免疫多糖 爲由一系列得自高等或低等植物以及細菌的免疫多糖，如雲芝多醣、香茹多糖、葡聚醣、裂裥菌多醣、多抗甲素（鏈球菌甘露聚醣）、黃芪多醣等，途徑有口服、靜脈注射、腔内注射等。
7.2細菌及其産物 治療途徑分全身和局部，在惡性胸腔積液時作爲胸膜溫和性硬化劑注入胸腔，有效率可達89.8%，顯效56.3%，常用的有短小厭氧棒狀杆菌（corynebacterium parvum，cp）、沙培林(爲國産的鏈球菌制劑，和日本ok-432相仿)、胞壁佳（諾卡氏菌細胞壁骨架，ncws）、高聚金葡素、卡介苗等，其中以cp（14）應用最早，療效高達93.1%，80%爲1次注射見效，每次7mg，副反應有發熱、胸痛，可在胸腔内注射時，同時注入地塞米松5~10mg,大爲減輕副反應。全身注射可和其他肺癌治療或治療間歇期或多學科治療結束後進行，但未見在肺癌中有足夠資料的臨床報告。