肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水的手術與敏感藥物化療

　　目的：報告原發性肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水的手術與敏感藥物化療效果及經驗。

    方法：自1996年8月至1998年12月，采用胸膜全肺切除治療原發性肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水病人18例，術後選擇對肺癌标本敏感的化療藥物聯合化療4個周期。

    結果：1例右中央型肺癌病人因心功衰竭于術後18 d亡，其餘17例癌性胸水消失，症狀明顯緩解；8例随訪3～23個月仍生存，其餘9例于術後5～18個月[平均 (12.3+4.2)個月]死亡。

    結論：手術切除原發病竈及胸膜後有助于消除胸水，緩解呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、胸痛、肺部感染症狀，提高了病人的生活質量；爲後續治療創造了條件；術後應用敏感藥物化療，針對性強，效果好，毒副反應少。
　　
    關鍵詞：肺癌　癌性胸水　胸膜全肺切除　化療

    近年來原發性肺癌的發病率明顯上升，許多病人來就診時發現肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水，屬Ⅲb期[1]，通常被視爲手術禁忌而采用内科治療，但症狀無明顯緩解，療效不理想。因此，必須探索有效的治療方法。我們從1996年8月至1998年12月采用胸膜全肺切除後加肺癌敏感藥物聯合化療的方法治療18例，效果尚可。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料     本組18例，男11例，女7例；年齡36～63歲，平均（52.5+11.8）歲。病變位于左肺13例，其中左中央型肺癌5例和周圍性肺癌8例；病變位于右肺5例，其中右中央型肺癌2例和右周圍型肺癌3例。病理分類：腺癌7例，大細胞癌3例，小細胞癌2例，鱗狀細胞癌5例，支氣管肺泡癌1例；大量胸水6例，中等量胸水12例；15例伴肺門淋巴結增大，同時5例伴縱隔淋巴結腫大、2例伴隆突下淋巴結增大；肺不張8例，發熱13例，明顯氣促、胸悶者6例。所有病人均行顱腦及胸部CT、胸部X線攝片、腹部B超、全身骨ECT掃描以及心電圖、肺功能和生化檢查。病變限于一側胸腔，無遠處轉移，全身情況及心肺功能好。

    1.2 手術方法 采用氣管内插管全麻，标準後外側切口進胸，作全肺切除、淋巴結清掃及壁層胸膜與縱隔胸膜剝脫。心包有轉移時則切除心包大部，膈面上的小病竈行電灼處理。術中取新鮮肺癌組織作體外化療藥物敏感試驗。術後拍X線胸片，出院後定期随訪。

    1.3 敏感藥物化療 取術中新鮮肺癌組織，采用3-（4，5）雙甲基-2噻唑（2，5）-二溴化四氯唑藍（MTT）比色法[2]測定肺癌組織對諾維本、長春新堿、絲裂黴素、阿黴素、卡鉑、順鉑、足葉乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶9種化療藥物的敏感性，然後根據藥敏結果進行個體化聯合化療4個周期。

    2 結果

    2.1 1例右肺癌患者因心功衰竭于術後18 d死亡。出院前X線胸片顯示：病人癌竈胸水消失；氣促、胸悶、胸痛症狀明顯緩解，8例症狀消失；術後食鈉、睡眠較術前明顯改善。

    2.2 采用MTT比色法測定18例肺癌标本對9種化療藥物的敏感性，依次爲諾維本、長春新堿、絲裂黴素、阿黴素、卡鉑、足葉乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶；足葉乙甙和阿黴素對鱗癌的抑制率高于腺癌。所有存活病人術後1個月開始根據肺癌藥敏結果選用敏感化療藥物進行聯合化療，每隔4周1次，連續4次。

    2.3 術後定期随訪，9例于術後5～18個月死亡，平均（12.3+4.2）個月，其餘8例随訪3～23個月仍生存。

    3 讨論

　　原發性肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水，按1997年肺癌的國際TNM分期标準屬于Ⅲb期[2]，通常采用内科治療，但療效差，病人從診斷至死亡平均約爲3個月。爲了使這部分病人得到積極有效的治療，以達到緩解症狀，減輕身心痛苦，提高生活質量等目的，我們采用胸膜全肺切除加術後敏感藥物化療，取得較好的效果。

　　過去肺癌一旦合并胸膜轉移和癌性胸水便被視爲手術禁忌，均采用反複胸腔穿刺，局部或全身注射抗癌藥物治療，但是患者消耗大、症狀緩解不明顯、胸水複發快、治療周期長、療效不徹底，極大地損害了病人的身心健康。近年來國内外陸續有文獻報道采用胸膜肺切除或術後加系統化療治療肺癌伴胸膜轉移和癌性胸水，取得較好效果，患者症狀緩解、癌性胸水消失、中位生存期明顯高于内科治療。 其中有術後存活36個月和存活5年者[3，4]。本組術後1個月開始随訪，已死亡的10例病人，平均生存期12.3個月，仍生存的7例病人,最長生存23個月。胸膜全肺切除術的優點在于：（1）緩解症狀，提高生活質量。本組患者術後胸水消失，氣促、胸悶、胸痛症狀明顯緩解，無持續發熱、咯血、阻塞性肺炎等并發症，術後食納、睡眠較術前明顯改善，無勞累後心悸氣促；（2）手術切除原發病竈，減輕了腫瘤負荷；（3）打破免疫封閉狀态，激發病人免疫功能的恢複，爲後續治療創造條件。腫瘤免疫學理論認爲腫瘤分泌免疫抑制因子（如胸水中存在大量免疫抑制因子），通過胸膜肺切除，清除了腫瘤及産生胸水的轉移竈，有效地去除了免疫抑制因子，打破了免疫封閉狀态，激發了患者免疫功能的恢複。

　　符合以下條件者可考慮行胸膜全肺切除術：原發性肺癌合并胸膜轉移和癌性胸水者；病變局限在一側胸腔；無遠處轉移者；心肺肝腎功能正常，能耐受胸部大手術者；年齡在65歲以下者。手術時機：本組病人有11例在發現胸水後4個月，經内科反複治療效果不佳才來手術，多數患者胸膜增厚明顯，與胸壁粘連緊密，剝離困難，術中出血多；另7例于發現胸水1個月内即行手術治療，術中發現胸膜增厚不明顯，易剝離，出血少。因此，發現胸水後應盡早手術治療。

　　我們采用MTT比色法檢測了18例肺癌标本對9種化療藥物的敏感性，并根據藥敏結果聯合化療4個周期。患者除惡心、嘔吐、食欲下降、頭暈等不适外，無嚴重的毒副反應及不能耐受化療者，患者一般情況無惡化，爲進一步治療打下了基礎。