肺癌外科治療進展

　　支氣管肺癌的發病率日趨增高，治療手段雖越來越多，但以手術爲主的多學科治療仍然是目前最主要的手段。大多數肺癌的早期診斷存在一定的困難，相當一部分病人在确診之初已屬晚期，難以徹底手術切除，從而使治療陷入被動。随着經驗的積累、對肺癌認識的加深、手術技巧的改進、麻醉及術後管理水平的提高、心血管外科等領域的發展，肺癌的外科治療有了很大的發展。很多以前被視爲手術禁忌的病變，現在可以得到徹底的切除。
　　一、擴大性肺癌根治術
　　1．肺癌侵犯胸壁
　　周圍型肺癌侵犯胸壁可以被切除徹底，從而達到緩解疼痛，延長生存的目的。胸壁切除範圍應包括受累的肋骨及其上、下的肋間組織，切緣距腫瘤至少4cm以上，如肋骨的松質骨受累，還應将該肋骨整根切除，以免骨髓腔内的播散。
腫瘤侵犯局限于壁層胸膜時，如腫瘤與胸膜僅是疏松粘連，可作胸膜外剝離；反之，如腫瘤與壁層胸膜緊密粘連，應作連同胸壁的整塊切除。對于擴大性切除難以耐受的病例、術前接受過放療者，也應考慮作胸膜外剝離。
mccaughan等報告了125例肺胸壁聯合切除的非小細胞肺癌，在未切除或不完全切除的48例中，沒有生存超過12個月者，完全切除者五年生存率達到42%[2]。
　　2．肺癌侵犯膈肌
　　肺癌直接侵犯膈肌較少見，一旦侵犯應予全部切除，不應将之視爲手術禁忌。手術時，應首先解剖肺門的結構，以确定腫瘤能否被徹底切除。将膈肌全層打開後，手指探查膈肌的腹側，明确有無腹腔内髒器的侵犯。如腫瘤侵犯隻局限在膈肌，可将受累部位與肺一并切除，切緣距腫瘤至少2cm。大的膈肌缺損應使用gor-tex補片重建膈肌，并使之保持足夠的張力以避免術後的反常呼吸。
　　3．肺癌侵犯心包
　　心包表面大部分與肺相貼，但盡管解剖關系密切，肺癌侵犯心包并不常見。由于心包受侵多爲直接侵犯，如能徹底切除，并不影響預後，而且還可防止日後出現大量的心包積液。左側心包的全切除不需重建，左側的部份心包缺損應予重建以防止左心室疝出發生絞窄；右側心包切除後，心髒可沿着腔靜脈的軸發生扭轉，導緻靜脈的阻塞，尤其在全肺切除後更易發生，因此必須予以重建。重建的材料包括心包脂肪墊、胸膜片、牛心包和ptfe等人工材料。重建後心包應留有小孔以防心包積液、心包填塞。
　　4．肺癌侵犯椎體
肺癌直接侵犯椎體很少見，大多數情況下被認爲是難以切除徹底的。随着脊柱外科技術的發展，肺聯合椎體切除的開展越來越多，對于某些有選擇的病例，手術切除仍能起到極好的緩解作用。其手術指征應是：①無其他部位的病變；②即将出現截癱；③病人全身情況良好；④預計至少有6個月的生存期。對于有廣泛的縱膈淋巴結轉移者不宜手術。手術治療的目的在于緩解病情而并非根治，其中最重要的是疼痛的緩解以及避免脊髓受壓而緻截癱。
　　5．肺上溝瘤（pancoast瘤）
　　肺上溝瘤易侵犯胸廓入口結構，傳統的治療方案是術前放療加手術治療，可顯著提高治療效果。但常用的後胸徑　路手術方法由于其對鎖骨下血管、臂叢神經等重要結構的暴露較差，切除的安全性和徹底性受到很大的限制。八十年代以後，dartevelle等[3]提出了前徑路的經頸胸切口(anterior transcervical-thoracic approach  ata)對于提高切除的安全性和徹底性有顯著的幫助。其後，多種前徑路切口被用于pancoast瘤的外科治療，包括“hemi-clamshell”或“trap-door”等，該切口包括頸部的胸鎖乳突肌前緣或頸部橫弧形切口，下連至胸骨上部的正中切口和前外側剖胸切口，前外側剖胸由第三或第四肋間進入。通過前徑路的手術方法，可安全完成肺葉切除、部份胸壁切除、鎖骨下血管切除後重建、臂叢神經的松解、椎體的部分切除等，大大地擴大了手術的指征，無論對生存期的延長還是症狀的緩解都起到很好的作用。ginsberg等[4]一組100例肺上溝瘤，行擴大性根治術，五年生存率達41%。
　　6．擴大上腔靜脈切除。
　　肺癌合并上腔靜脈綜合征(svcs)并非罕見，自然病程多在三個月内。外科旁路術和經皮穿刺放置血管内支架，雖能暫時緩解，病人多在短期内死于癌轉移或svcs的複發。根據腫瘤對上腔靜脈的侵犯程度，可作上腔靜脈壁的部分切除或全切除後的人造血管置換術。采用帶環的，大内徑的ptfe人造血管，遠期通暢率良好。手術後需保證良好的中心靜脈壓，足夠的循環血量能使移植血管内的血流通暢。上腔靜脈重建的禁忌症是：有嚴重的血栓形成或已存在良好的側支循環。血栓的危險在于術後可能導緻栓塞，側支循環會減少中心靜脈血量，增加人造血管内血栓形成的機會。
　　7．擴大左心房切除
　　肺癌侵及心包或沿肺靜脈累及肺靜脈基底部與左心房彙合處，均可侵及左心房，過去均放棄手術治療。随着技術的進步，目前可作部分左心房切除，必要時還可在體外循環下進行。對于肺癌累及左心房者，術前确定病變局限于一側胸腔，無對側胸腔和遠處的轉移，無癌性心包積液，估計左房切除範圍小于1/3者，方考慮作擴大左心房切除。yamato等[5]報告的8例肺癌病人行擴大左心房切除，7例在非體外循環下進行，1例在體外循環下進行，其中3例生存時間超過五年。tsuchiya等[6]報告的肺癌擴大左房切除術，術後五年生存率達到32%，生存時間最長的已達7年以上。
　　二、體外循環在肺癌外科中的應用
　　1．肺切除合并心髒手術
　　肺癌患者術前經冠狀動脈造影或超聲心動圖檢查，證實合并有冠狀動脈的狹窄或瓣膜病變，爲保證手術的安全，需先作冠脈搭橋或瓣膜置換手術。合并心髒手術的肺切除範圍多限于葉切。同期手術可節省時間和費用，而且并不延誤腫瘤的治療。但正中切口作左肺下葉切除時，暴露較差，對心髒的牽拉較大，可能會影響血液動力學的穩定，分期手術似爲更妥。上海胸科醫院曾爲一例左上肺癌合并冠心病患者先作冠脈搭橋，後行左上肺葉切除，術後已生存三年餘。由于體外循環可能會造成免疫功能的損害，并有增加腫瘤血液播散的可能，此類手術的指征應嚴格掌握。尤其對于有縱膈淋巴結轉移的進展期肺癌，态度應慎重。肺癌合并冠心病者，冠脈造影提示适合放置血管内支架者，還可先放置支架，使用肝素抗凝，24小時内即可施行肺切除術，可避免體外循環的缺點。上海胸科醫院曾用此方法治療一位左下肺癌患者，效果滿意。
　　2．體外循環用于晚期肺癌手術
　　将體外循環技術用于晚期已浸潤到肺門、心髒、縱隔大血管的肺癌，可使常規方法不能切除的晚期肺癌獲得根治性的切除。将之用于複雜的氣管隆突切除和重建術，可解決麻醉和術中供氧的困難。其優點在于體外循環下施術，心髒和肺均無血流，對侵犯心髒、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除，避免了意外的大出血，擴大了手術的指征；術中無需換氣，可将氣管、支氣管任意開放，解決了複雜氣管隆突切除時呼吸管理上的困難；還可避免手術鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤而導緻的腫瘤細胞的血行播放機會。ricci等[8]報告的14例體外循環下肺癌手術，3例患者分别于術後14、15、20月死于肺癌轉移，另11例術後無癌生存5-31月。kugai等[9]對1例76歲肺癌患者施行右肺中、下葉切除和部分左心房切除獲得成功。matsumoto等[10]在離心泵輔助循環下爲3例侵及胸主動脈或左鎖骨下動脈的肺癌患者，施行肺切除合并擴大胸主動脈切除，人造血管置換手術，獲長期生存。
　　雖然體外循環下的擴大性肺癌切除手術的術中安全性和徹底性有了明顯的提高，但是體外循環有其固有的缺點，包括術後如出血、肺的缺血再灌注損傷等併發症的增加以及對患者免疫功能的影響，所以其在肺癌外科中的地位一直有争議。上海胸科醫院的經驗認爲，仔細解剖肺動脈、胸主動脈等，大多可将其與腫瘤分開，真正需要切除後重建的情況并不多見；部分左心房的切除，多數也并不需要體外循環的幫助。所以體外循環下的肺癌手術，應有嚴格的指征。對于術中供氧困難者，體外循環無疑是比較好的解決方法。
　　四、肺癌遠處轉移的外科治療
　　肺癌遠處轉移最常見的部位是腦、骨、肝、腎上腺。隻有孤立的腦部轉移竈切除合并肺癌切除是有益的。手術方法分爲同期和分期兩種，分期手術多先處理腦部病變。對于轉移竈小于3cm者，先用γ刀作治療後緊接着作肺切除術，可縮短分期手術之間的間隔時間。magilligan等[11]報告了41例同期或分期的腦内孤立轉移竈切除和肺切除，術後總的五年生存率達21%，10年生存率達15%。術後全腦部放療可減少術後腦部複發[12]。
　　肺癌腎上腺轉移可以得到完全切除，但目前爲止，這方面報導的病例數非常有限，遠期生存效果尚不十分明确。luketich等[13]報導的14例此類病例中，8例先化療，再作同期或分期的腎上腺切除和肺切除，中位生存達31個月，而單純化療者中位生存期隻有8個月。
　　五、姑息性外科治療
　　姑息性肺癌切除，除了少數例外情況，多不會有長期生存。但如果剖胸後探查發現腫瘤不能被完全切除時，如果病人的全身情況良好，手術風險不大，仍應盡可能地作姑息性的切除手術。一方面能減少腫瘤負荷，有利于下一步的放療或化療，另一方面可預防或減輕諸如出血、感染、難以緩解的疼痛等併發症，對于日後生活質量的提高是有幫助的，姑息性手術盡可能不作全肺切除，以利術後盡早恢複。
對于需要作全肺切除的中央型肺癌，有時因爲肺功能的限制不允許作全肺切除，隻能作袖狀肺葉切除和肺動脈的成形。此種情況下，難免有腫瘤的殘留，也屬姑息性切除。支氣管切端粘膜或粘膜下的鏡下殘留，總體來說并不影響遠期生存。大多數情況下應輔以術後放療，以加強局部的控制。内放療的作用不十分肯定，但其風險甚小、理論依據合理，所以對術中肯定有腫瘤殘留者，可以考慮使用。
　　六、淋巴結的清掃
　　臨床上肺癌的淋巴途經轉移常見，與預後關系密切。對于肺癌手術淋巴結廓清的範圍和方式意見尚不統一。有些主張徹底的廓清，另一些認爲正常淋巴結的清除會削弱機體對腫瘤的免疫防禦，主張選擇性廓清。ishida等[14]報告221例直徑小于3cm的周圍型肺癌，病理證實淋巴結呈“跳躍式”轉移者占28.6%，行淋巴結廓清組5年生存率爲51%，而非廓清組5年生存率爲33%。這些淋巴結如不徹底清掃，将成爲術後複發的根源。因此，目前多主張根治的肺癌手術應清掃胸内相關引流淋巴結和其他區域腫大的淋巴潔。
　　縱膈淋巴潔轉移（n2）的手術價值尚有争議，但如果臨床上沒有遠處轉移的證據，單個或單一水平的縱膈淋巴結轉移、局限性低位的縱膈淋巴結轉移、左上葉肺癌局限于主動脈弓下的淋巴結轉移，其術後的五年生存率仍可達到20-30%。對于右側肺癌，右後外切口也能切除左側縱膈的部份淋巴結；而對左側肺癌，因解剖受限，無法将縱膈淋巴全部切除，左側後外切口剖胸後，如決定清掃氣管前淋巴結和（或）對側淋巴結，需另作前正中切口。
　　七、小細胞肺癌（sclc）的外科治療。
sclc生長快，倍增時間短，轉移發生早而廣泛，過去一直被視爲外科治療的禁忌症。雖然大部分的sclc對化療是敏感的，相當部分患者經初治後可完全緩解，但再用鞏固化療效果不佳，且胸内局部複發率極高。目前的研究結果表明，外科手術在sclc治療中的最終作用是如果化放療不能控制局部病變或僅有原發部位複發時，可以把手術作爲一種補救治療，使生存期得到改善[15]。sclc中常混有非小細胞肺癌的成分，多對化療不敏感，在化療殺傷小細胞肺癌後，殘餘的非小細胞肺癌也需手術将其切除。wada等[16]報導的46例sclc病例，經術前化療、手術、再化療的綜合治療，其ⅰ、ⅱ期病人的5年生存率達80%，ⅲ期的5年生存率也達到10%。目前，對ⅰ期sclc給予手術加化療的治療方法已達成共識；而對于ⅱ期的sclc多主張先化療後手術，再化療、放療；ⅲ、ⅳ期的sclc則以化療爲主，輔以放療以加強對原發竈控制和緩解轉移竈所引起的症狀，多不主張外科的介入。
　　總之，随着技術的進步，肺癌外科治療有了較大的發展，手術指征日漸擴大，手術的安全性也有了很大的提高，傳統觀念上的許多手術禁忌症到了今天，已不再是禁忌。但影響肺癌治療遠期效果的因素，不僅是局部病變的控制，還有腫瘤的遠處轉移。以手術爲主的多學科治療才能顯著提高療效，應根據病人的不同情況，仔細分析，反複權衡，既要有局部的眼光，還要有全局的觀念，選擇最适合病人的個性化治療方案。
　　随着基礎研究的不斷深入，人們以對肺癌的認識也會越來深刻。也許在新的世紀裏，更加完善的外科技術和逐步成熟的基因治療等新方法，将會給肺癌的治療帶來新的突破。