肺癌治療的個體化

 
　　年初，一位55歲的男性患者，因胸痛血痰、CT檢查發現左下肺陰影，診斷爲肺癌而在一家醫院接受了左下肺切除和縱隔淋巴結清掃術，術後病理診斷爲沒有淋巴結轉移的早期肺腺癌。這本應是不幸中的萬幸，因爲早期肺癌手術治療的效果相當不錯。但在術後是否應進行輔助治療上産生了激烈的争論。一方的觀點是：患者雖然是早期肺癌，但病理類型是腺癌，有容易轉移的傾向，爲保險起見，應行術後化療和放療以防複發轉移。另一方的觀點是：既然是早期，無需畫蛇添足加做化療和放療，更何況這兩種治療手段也并非百分之百有效。兩種觀點互不相讓，争得不亦樂乎，但也苦了病人，該如何選擇？

　　醫療活動就是這樣地充滿争論和未知數，對于癌症的最佳治療，衆口一詞的說法幾乎沒有，更爲多見的是公說公有理、婆說婆有理。

　　先來看看這個病例是否需要進行術後放療。20世紀90年代以前，不少的醫生爲了保險起見，往往讓肺癌病人—不管是早期還是相對晚期----接受術後縱隔的放射治療，其目的就是想減少局部的複發和轉移以延長患者的生存時間。不幸的是，這一目的不能達到。通過綜合高質量的臨床研究結果，我們驚奇地發現，對于早期肺癌，采用老方法的術後電療，不但不能提高生存率，反而提高了死亡率。死亡的原因，主要是放射治療引起的并發症所緻。因此，在肺癌學界已取得了這樣的共識，對于早期肺癌，沒有必要在術後給予老方法的放射治療。當然，前提是這些早期肺癌包括同一側的縱隔淋巴結必須切除得幹幹淨淨。

　　那麽化療呢？

　　所謂的化療，就是采用幾個抗癌藥物組合成一定方案用于癌症病人身上。由于是靜脈給藥，因此，藥物的作用是全身性的，這一特點使得醫生們往往考慮用化療來消滅或防止癌細胞特有的轉移。但直至今天，大量的臨床研究告訴我們，化療給手術後的早期肺癌病人隻能帶來輕微的好處，我們期待的化療藥物大大減少甚至杜絕癌細胞轉移的效果并沒有出現。但化療藥物給病人帶來的毒副作用卻顯而易見：頭發脫落、惡性嘔吐、白細胞下降等等。因此，我們必須在早期肺癌術後化療的利與弊之間做出選擇。就目前所能獲得的證據來看，一般情況下并不主張對此類病人施行術後化療。

　　但事物總不是絕對的。既然在總體上早期肺癌術後化療有輕微好處，那麽，是否能将這些總體的輕微好處轉化成對特定病人的絕對好處？如果能，該怎樣選擇病人?該怎樣合理應用抗癌藥物？這裏，便給我們提出了對早期肺癌病人也該一分爲二的嚴肅命題。

　　2001年，我們啓動了一個研究項目，就是想通過對肺癌本質的研究，通過檢測肺癌的一些标記改變，看看是否能篩查出早期肺癌中容易複發轉移、同時又是對化療藥物敏感的特别類型，我們稱之爲早期肺癌的高危類型，對這類肺癌病人給與術後化療，就有可能做到有的放矢而不是摸着石頭過河了。當天平向有利于化療方向傾斜，我們就應當毫不猶豫地對病人進行輔助性化療。當我們不能鑒别出早期肺癌中的高危類型時，對早期肺癌病人的術後化療自然是慎之又慎。

　　醫學科學的巨大進步，使得我們對早期肺癌術後的治療有了一些新的嘗試。這方面的一個進步，首推剛剛在國外上市的新藥“伊力沙”(Iressa)。這一藥物的作用機制完全不同于既往的化療藥物，它不會給病人帶來脫發和骨髓移植等副作用，因爲它是作用于細胞信号傳導的某一位點，因此被稱爲靶向治療。在日本和歐美的研究中，伊力沙居然對難治性的肺癌也能取得令人滿意的效果。在前一段時間的應用中，我們的經驗也表明，伊力沙對腫瘤負荷小的病人特别有效。因此，在國外已經開始了将伊力沙作爲早期肺癌術後輔助治療藥物的臨床研究，相信在不久的将來，我們會找到早期肺癌一種最恰當的綜合治療模式。

　　本文開頭的那個病人，最終沒有接受術後的化療或放療。差不多一年了，病人并沒有出現任何腫瘤複發或轉移的迹象，這初步證明了治療措施的正确。當然，最後的結論，有待近幾年的觀察。

　　回應到本文的題目，肺癌的治療，并不是一件容易的事情，這需要醫生的知識、智慧、勇氣、技術、道德和良心，更需要病人及其家屬對肺癌知識的了解和與醫生的配合。肺癌怎樣治療更好，并不是三言兩語能講清楚的，但其有基本要點，那就是根據分期和身體狀态先制定出基本的治療原則，然後在這一框架下，根據能獲到的所有病人具體信息綜合判斷後制定治療的細節，這就是肺癌治療的最高境界----個體化治療。