抗乙肝新藥阿德福韋研究情況

楊敏燕 姚光弼
　　乙型肝炎仍然是威脅健康的全球性問題。每年約有120萬人死于乙型肝炎及其相關疾病，慢性乙肝攜帶者占全球人口的5%。目前有兩種基本方式治療慢性乙型肝炎，一種是免疫激活治療如幹擾素，另一種是抑制病毒複制如已經上市的賀普丁。阿德福韋雙異戊酰氧甲酯(Adefovir dipivoxil, 簡稱ADV)是一種新的抗乙肝病毒(HBV)的藥物。去年9月經FDA批準在美國上市， 是繼拉米夫定後的另一個口服的抗HBV藥物。ADV屬單磷酸腺苷磷酸核苷酸類似物，其化學名是：9-[-2<雙·[三甲基乙酰氧)甲氧基]氧磷基]甲氧基]乙基]腺嘌呤，分子式爲C20H32N5O8P, 分子量爲501.48，化學結構見圖1 。

　　抗病毒譜

　　臨床前抗病毒研究表明，ADV在體外和體内對乙肝病毒(HBV)，鴨乙肝病毒(DHBV)，美洲旱獺肝炎病毒(WHV)，以及對拉米夫定及其它抗HBV藥物出現耐受變異株的乙肝病毒均有很強的抗病毒活性，對逆轉錄病毒，人類免疫缺陷病毒(HIV)以及疱疹病毒也有很強的抗病毒活性。

　　藥理和毒理

　　ADV100mg/kg對小鼠的總體行爲沒有影響(Irwin試驗)；ADV30－100mg/kg在大鼠中出現尿量和電介質排洩減少；任何劑量都不影響大鼠的胃腸蠕動；劑量12mg/kg對麻醉狀态狗的心血管和呼吸功能無影響。 抑制DNA g多聚酶(與DNA合成有關)Ki在ddCTP, FIAUTP, AZTTP和ADV分别爲0.034，0.031，18.3和299mM。與ddC, FIAU或AZT比較，ADV對線粒體毒性較低。(1)

　　ADV 體外能有效抑制病毒DNA多聚酶，從而抑制HBV的複制。口服阿德福韋後，首要的毒性靶器官依次爲腎、胃腸道，肝髒和淋巴增生組織(包括骨髓)。大鼠和猴服用ADV後，腎毒性是主要的劑量限制相關毒性。劑量10mg/kg，在小鼠中沒有發現與ADV相關緻癌性。劑量5mg/kg，在大鼠中未發與藥物相關緻癌性。劑量2.5mg/kg ，在妊娠大鼠研究中對胚胎發育無明顯影響。阿德福韋對胚胎發育以及産前和産後的影響，僅表現在大劑量造成妊娠大鼠中毒時(20mg/kg/天)才觀察到，此時的劑量相當于人類劑量的38倍。ADV在遺傳毒性方面與其他核苷類似物相似。

　　動物藥代動力學

　　已在小鼠，大鼠，猴中觀察阿德福韋的吸收、分布、代謝和排洩。口服阿德福韋後，在0.5－1.5小時達到最大血藥濃度，随後呈兩相下降。觀察到的終末半衰期爲6小時(範圍4-6小時)。大鼠的生物利用度最大，猴最小。沒有檢測出阿德福韋的循環代謝物，這與阿德福韋不以肝腸代謝爲主相一緻。在動物模型中，ADV可分布于大部分組織。其中腸、肝、腎濃度最高。 在排除前，ADV不會被代謝。ADV通過腎小球濾過和腎小管分泌相結合的形式由腎髒以原形排洩。

　　藥效學

　　阿德福韋在體外HepG2和HB611肝癌細胞株中有抗人乙肝病毒活性， IC50爲0.2-1.2mM，CC50爲100-150mM。在原代鴨肝細胞株中，IC50爲0.01-0.4mM，CC50>100mM。美洲旱獺的IC50<1mM, CC50未作檢測。

　　抗病毒作用機制

　　ADV經細胞内激酶磷酸化形成有活性的二磷酸鹽。該活性代謝産物可競争抑制HBV DNA多聚酶，從而抑制病毒複制。整合阿德福韋進入病毒DNA鏈，鏈合成随之終止。其所需要的藥物濃度僅爲0.1mM，遠低于抑制人類DNA多聚酶a(1.18mM)、g(0.97mM)的濃度。核苷類似物如拉米夫定或泛昔洛韋，在轉化成有活性形式的三磷酸鹽之前，需依賴于細胞型或細胞特異的核酸激酶，在細胞内先轉化成單磷酸鹽的形式。而ADV本身含有單磷酸鹽基團，較之更易轉化，所以與其它核苷類似物比較，阿德福韋可能對更多的細胞種類有抗病毒的活性。阿德福韋二磷酸鹽在細胞内的半衰期大約爲12-36h，這也支持臨床上常規每日給藥一次。

　　臨床藥代動力學

　　在健康受試者和慢性乙型肝炎病人中進行ADV(10mg)的藥代動力學研究，兩組人群藥代動力學特征相似。ADV口服吸收迅速，在空腹狀态下，最大峰濃度(Cmax)的平均值範圍：17.5-21.3ng/ml，達峰時間(Tmax)(中位數)：0.76-1.75小時。曲線下面積(AUC)平均值範圍：178-210ng·hr/ml。與食物同服，達峰時間可延遲2小時。但并不影響達峰濃度(Cmax)和曲線下面積(AUC)。阿德福韋10mg的口服生物利用度估計爲59%。在慢乙肝病人中，ADV穩态和單劑量的藥代動力學特征沒有明顯差異。在動物模型中，ADV可分布于大部分組織。其中腸、肝、腎濃度最高。靜脈給藥，劑量範圍：1.0-3.0mg/kg，阿德福韋穩态的分布容積爲418-76ml/kg。體外研究顯示，阿德福韋對血漿和血清蛋白的蛋白結合率很低。阿德福韋濃度範圍從0.25mg/ml到25mg/ml，蛋白結合率平均值￡4%。阿德福韋口服後，首先通過細胞内激酶磷酸化，形成二磷酸鹽。在消除前，阿德福韋不會被代謝。在體外，阿德福韋或其活性形式都不會影響人體細胞色素P450，提示阿德福韋10mg不會對那些經肝髒轉化的藥物以及在腎髒消除的藥物不存在有臨床意義的相互作用。 ADV通過腎小球濾過和腎小管分泌相結合的形式從腎髒以原形排洩。ADV終末半衰期爲6-7小時。ADV10mg未在兒童中進行研究，但在38例4個月至18歲的HIV感染者中發現ADV(1-3mg/kg)的表觀清除率高于成年人。中重度肝功能不全(child-pugh-turcotte: B,C級)的病人無需調整阿德福韋的劑量。 對腎功能不全(肌酐清除率<50ml/分)的病人需進行劑量調整。在已有的資料表明，ADV的藥代動力學在不同人種/種族、性别、年齡或體重之間沒有明顯差異。

　　臨床試驗

　　最初的臨床研究選擇 HBeAg(+) 的慢乙肝病人共20例，其中13例合并HIV感染，随機，雙盲分配進入ADV125mg(口服每日一次)治療組和安慰劑組治療28天，ADV治療組HBV DNA平均下降1.8 log10pg/ml, 而安慰劑組平均上升0.01 log10pg/ml。 治療組有1例病人在治療期間eAg轉陰，停藥後12周檢測eAb陽性。研究表明ADV能有效降低血清HBV DNA，病人在研究過程中表現出良好的耐受性。(2)

　　選擇515例 HBeAg (+)慢乙肝病人，分别随機，雙盲分配進入ADV10mg, 30mg和安慰劑組治療48周。ADV10mg與30mg組與安慰劑組比較，在肝組織學表現、HBV DNA、ALT、eAg陰轉等各項目均有明顯的改善，在統計學上均有顯著性差異(p<0.001)。 eAb陽性者10mg組爲12%，30mg組爲14%，分别與安慰劑組6%比較(p=0.049和p＝0.011)。ADV10mg組與安慰劑組的安全性相似，48周治療結束時，10mg組與安慰劑組病人血清肌酐平均值較基線沒有升高，30mg組較基線升高0.2mg/dl(18mmol/L)。10mg組和安慰劑組沒有病人出現血清肌酐較基線水平升高3 0.5mg/dl(44mmol/L)，30mg組有8%病人出現(p<0.001)。所有出現腎損表現的病人在調整劑量或中止治療後，腎功能都恢複正常。ALT升高>正常上限值10倍的病人，在10mg組爲10%，30mg組爲8%，安慰劑組爲19%，均無伴随總膽紅素，白蛋白或凝血酶原時間的變化。治療結束後，病人重新分組，分别進入ADV10mg治療組和安慰劑組，72周評估時發現，繼續服用ADV10mg治療的病人中44%出現eAg轉陰，23%出現eAb陽性。其安全性評估結果與前48周結果相類似。(3)

　　ADV治療拉米夫定耐藥的慢乙肝病人有較好療效，把拉米夫定耐藥的病人分成三組，分别給予拉米夫定，拉米夫定＋ADV，ADV治療，在兩組ADV治療的病人均出現明顯的DNA下降(p<0.001)，ALT複常率明顯高于單用拉米夫定組(p<0.005)。在48周時，拉米夫定組未出現eAg和eAb的轉換，而合用組和單用ADV組eAg陰轉率分别爲17%和16%，eAb陽性者爲6%和11%。(4)

　　對拉米夫定耐藥，YMDD出現變異的失代償性肝硬化的40例慢乙肝病人，給予拉米夫定＋ADV研究，其中1例因肝衰竭，2例因肌酐清除率下降而停藥，其餘病人均完成52周的治療，90%的病人DNA≤105拷貝/ml或比基線時DNA下降≥2log10拷貝/ml，53%的病人ALT複常，30%的病人eAg陰轉，4%的病人出現eAb陽轉。(5)

　　慢乙肝肝移植的病人，在移植前後服用ADV，可以明顯降低HBV DNA，改善肝功能及凝血酶原時間，生存率提高，副反應發生率較低。在服用ADV的病人中，一部分出現肌酐(Cr)的升高，大多伴有其它的多重危險因素，例如使用免疫抑制劑和/或其它腎毒物，導緻許多病人在ADV治療前就有潛在的腎功能損害表現(肌酐清除率<80ml/min)。其中大部分在調整劑量後仍能安全服用ADV，約有2%的病人因嚴重腎功能損害而停藥。國外報道一例病人，由于本人是麻醉醫師，在工作中被針頭刺到，而感染慢乙肝，曾用幹擾素治療，因不能耐受而中止。用拉米夫定治療産生YVDD變異。由于出現肝功能衰竭，于1996年進行肝移植。由于慢乙肝複發，病人的ALT和DNA水平明顯升高，臨床情況再度惡化，出現輕度腹水。2000年5月開始ADV10mg治療，3個月後HBV DNA明顯下降，臨床表現改善，ALT和凝血酶原時間逐漸複常。(6)

　　由于ADV對腎功能有潛在危害，目前報道用ADV治療慢乙肝的病人在治療前均無明顯腎功能損害。現在有一例肝移植伴終末期腎衰的病人，服用ADV治療的報告。病人33歲，因慢乙肝導緻肝硬化于1993年進行肝移植，後乙肝複發。1995年病人開始服用拉米夫定每天100mg, 直到1999年11月，YMDD(M550V和L526M)變異。2000年停用拉米夫定，給予ADV治療，由于發現病人的腎功能有嚴重損害(這與病人接受肝移植後一直使用免疫抑制劑有關)，而ADV有潛在的腎損作用，所以用藥的第二天就停藥了。病人随後的臨床症狀逐漸惡化，凝血酶原時間延長，黃疸出現，肝活檢爲肝硬化和纖維性瘀膽性表現，病人出現危險的持續性細菌性腹膜炎，醫師對ADV的腎損危險和治療效益重新評估，決定給病人服用ADV，劑量調整爲每次透析後給予10mg口服，病人DNA水平明顯降低，最後用PCR定量方法測不出(Amplicor HBV)，Child-Pugh評分在一個月内從12降低5，臨床症狀和實驗室指标明顯改善，病人重返工作崗位，全天工作，不需要等候肝移植。腎功能也有改善，肌酐清除率從原來的8ml/min增加到16ml/min, 每周兩次透析仍在進行。18個月治療後，HBeAg轉陰，HBeAb未陽轉，治療12個月後肝活檢發現纖維性瘀膽表現消失，僅有輕度炎症表現。(7)

　　ADV治療達136周，尚未出現耐藥性。研究表明在ADV治療48周後繼續服藥，可以持續抑制DNA, eAg陰轉率增加，肝功能各項指标持續改善。 由于ADV是一個臨床應用時間較短的新藥，且病人的标本數量還比較少，将來是否會出現病毒變異，仍需臨床和實驗室的嚴密觀察。

　　已有的安全性資料表明，ADV10mg組與安慰劑組在不良事件及實驗室檢測值異常的種類、發生頻率、嚴重程度相似，其中不包括ALT升高，後者發生在安慰劑組的頻率較高。所有不良事件或實驗室檢查異常的發生率并未由于治療時間延長(48周延至96周)而增加。不良反應中常見的是：頭痛，咽炎，無力，腹痛及流感樣症狀，發生率>10%。 ADV10mg組發生的嚴重不良反應和因此停藥的發生率與安慰劑組相似。

　　适應症、劑量和用法

　　目前ADV已經美國藥品與食品監督管理局(FDA)批準，适用于成年人伴有病毒複制和/或ALT、AST持續升高，或肝組織學爲活動性病變的慢乙肝治療。HBeAg陽性或陰性、肝功能沒有失代償的慢乙肝病人均适用。拉米夫定耐藥的慢乙肝病人可以應用。劑量爲10mg，每日口服一次，不受食物影響。療程暫時未定。

　　注意事項

　　值得注意的是，有25%的慢乙肝病人在停藥後ALT升高超過正常上限值的10倍以上，大多在停藥後12周内出現，病人在治療期間無HBeAg陰轉。病人治療前肝功能表現爲代償性， ALT升高通常爲自限性或通過其它對症治療可以緩解，不會導緻肝功能失代償。如果病人已有失代償表現，則ALT升高可能導緻臨床惡化，甚至死亡。所以臨床醫師對停藥後病人應密切觀察，定期檢測肝功能各項指标，及時發現異常，采取措施，緩解症狀。其次，在以前ADV60mg和120mg治療HIV以及30mg治療慢乙肝的臨床研究中，發現ADV對腎髒有潛在的毒性。ADV10mg治療慢乙肝也可能出現類似表現。主要是血清肌酐(Cr)升高，血磷(P)降低。用藥期間應嚴密監測病人的腎功能指标，如Cr，尿素氮(BUN)，血磷及其它電介質等，特别是病人同時服用對腎髒有損害的的藥物如免疫抑制劑等。對腎功能損害的病人用藥劑量調整如下：

内生肌酐清除率 血液透析
≥50 20-49 10-19 病人
10mg 10mg 10mg 10mg
每24小時 每48小時 每72小時 每7天于血液透析後

　　治療前檢測HIV抗體，因爲ADV10mg不足以抑制HIV RNA，可能在治療慢乙肝的同時，出現HIV耐藥性。另外還有因高乳酸血症和嚴重的肝腫大伴脂肪變性導緻死亡的報告，大部分發生在女性，肥胖和長期應用核苷類藥物是高危因素。 ADV治療的病人慎用影響腎功能的藥物。ADV治療對長期預後(如原發性肝癌或失代償性肝硬化)的影響尚未明确 。ADV對妊娠病人的影響還在評估中，目前建議對這類病人不要應用。産後病人若服用ADV，建議放棄母乳喂養。老年病人應謹慎使用，特别是因腎功能降低或合并心血管疾病而用藥的，更應密切觀察。