系統性血管炎

　　1、概念：
　　系統性血管炎（Systemic Vasculitis）是一組以血管的炎症與壞死爲主要病理改變的炎性疾病。臨床表現因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而表現各異。其常累及全身多個系統，引起多系統多髒器功能障礙，但也可局限于某一髒器。系統性血管炎常累及的部位爲皮膚、腎髒、肺、神經系統等。本組疾病臨床表現複雜多樣，變化多端，大多數屬疑難雜症。

　　2、分類
　　區分原發血管炎和繼發血管炎是很重要的，尤其是很多病人是合并有腫瘤、感染。有些是應用抗生素、抗甲狀腺藥後、尤其是丙基硫氧嘧啶。一般繼發性，找到原因，大多血管炎很快就可治愈了。重要的是我們必須要有這種認識

　　目前一般多按照受累血管的大小及原發和繼發性進行分類，一般我們臨床上說的的系統性血管炎是指原發性系統性血管炎，結合1993年Chapel Hill及1994年GAY分類

　　原發性血管炎
　　（1）大血管性血管炎：
　　巨細胞（颞）動脈炎
　　大動脈炎（Takayasu動脈炎）
　　孤立性中樞神經系統血管炎
　　COGANS 綜合症
　　
　　（2）中等血管性血管炎：
　　結節性多動脈炎（經典的結節性多動脈炎）
　　川崎病（Kawasaki Disease）
　　
　　（3）小血管性血管炎：
　　韋格納肉芽腫（Wegener s granulomatosis)
　　變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）
　　顯微鏡下血管炎（顯微鏡下多動脈炎）
　　過敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜）
　　冷球蛋白血症性血管炎
　　皮膚白細胞破碎性血管炎
　　
　　（4）累及各類血管的血管炎
　　　白塞病（Behcet s disease）

　　繼發性血管炎

　　腫瘤
　　感染
　　藥物
　　CTD
　　器官移植
　　系統性疾病

　　3、血管炎的發病特點

　　了解血管炎的發病譜，如好發年齡、性别等會有助于我們對其的認識，有時會對診斷有很大的作用

　　（1）年齡、性别分布

　　系統性血管炎性别分布随疾病不同而不同，總規律是除多發性大動脈炎和巨細胞動脈炎以女性多見外，其他疾病均爲男性略多于女性，或無明顯性别差異。 總的分布是50歲以上的患者患病率爲50歲以下患者的5倍。
　
　　A如PAN、CSS、WG及超敏性血管炎等發病高峰期在50多歲；
　　B川崎病則均發生于兒童期；
　　C多發性大動脈炎以青年發病爲主，40歲以上很少發病；
　　D過敏性紫癜絕大多數發生于4～7歲的兒童，成年發病的較少；
　　E巨細胞動脈炎（又稱颞動脈炎，TA）均發生于60歲以上的老年人中，随年齡的增高發病率亦增加，80歲以上TA發病率是60歲的6～30倍。

　　注意：老年患者尤其注意TA，年輕患者的中風大動脈炎要注意
　　
　　（2）相對構成比
　　
　　巨細胞動脈炎占21.4%
　　結節性多動脈炎（包括經典型PAN和MPA）占11.8%
　　過敏性紫癜占9.3％
　　韋格納肉芽腫和白細胞碎裂性血管炎各占8.5％
　　多發性大動脈炎占6.3％
　　川崎病占5.2％
　　變應性肉芽腫性血管炎占2.0％
　　其他（包括其他類型血管炎和未分類的血管炎）占27.0％

　　4、診斷
　　
　　（1）首先區分原發與繼發性
　　（2）ANCA，以上已對ANCA的意義進行了說明，這裏主要強調下其在血管炎診斷中的應用。近來研究表明聯合使用IIF法檢測ANCA和ELISA方法檢測PR3和MPO抗原，對于ANCA相關的血管炎具有很高的特異性。

　　ANCA相關血管炎：WG、CSS、MPA，這三種疾病在病理、臨床、實驗室特點方面有很多相似性，因此三者被歸爲一類。

　　1）它們合并的腎小球損傷（如竈性壞死、新月體形成、無或寡免疫球蛋白[Ig]沉積）相似；
　　2）有時還有相似的臨床表現，如肺腎綜合征。
　　3）這些疾病的組織學特點都是小血管（如小靜脈、毛細血管和小動脈）易受累；
　　4）最重要的是，它們都是ANCA陽性。

　　注：1、PR3-ANCA和MPO-ANCA隻能在幾種疾病檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發性壞死性新月體腎小球腎炎。對于這些疾病，ANCA的敏感性波動于50%～ 90%。一項大型多中心合作的歐洲實驗總結。其結果強調大量原發性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性結果無法排除高度可疑血管炎的病人。
　　
　　2、ANCA相關疾病：結締組織病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表現出ANCA陽性，但大多是非MPO-ANCA, 和非PR3－ANCA。膽囊纖維化、心内膜炎感染、HIV感染，偶爾會出現ANCA陽性。 這有特殊的臨床意義，因爲感染可以出現酷似血管炎的症狀。CTD出現的ANCA陽性和大多感染性疾病的ANCA陽性都是非－PR3-ANCA和非－MPO-ANCA。ANCA經常出現于炎症性腸病（IBD）,潰瘍性結腸炎比克隆病常見。抗原靶點是非－PR3和非－MPO的，一些抗原已經報道，如組織蛋白酶G、乳鐵蛋白、彈性溶菌酶和BPI，但大部分還不明确。其它消化系統疾病（GI）如硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎，有報道ANCA陽性（多種非－PR3-ANCA,非－MPO-ANCA）。 ANCA假陽性反應的重要因素是藥物，特别是異煙肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二四環素可引起高－滴度 MPO-ANCA陽性，相關的血管炎症狀可有可無。二四環素還可造成可逆性自身免疫病症狀和MPO-ANCA陽性。

　　ANCA隻在臨床綜合分析的前提下有價值

　　（3)抗内皮細胞抗體(AECA):可見于WG、MPA、大動脈炎、川崎病，以及伴有血管炎的SLE和RA.AECA的檢出率約在59% ~ 87%之間，其中以川崎病的檢出率最高。而動脈粥樣硬化等心血管疾病卻很少檢測出此抗體。還與疾病的活動性有關。

　　(4)病理診斷：

　　血管炎可以累及體内任何血管，根據侵潤細胞的種類與病理特點可分爲：

　　白細胞破碎性血管炎；
　　淋巴細胞肉芽腫性動脈炎；
　　巨細胞血管炎；
　　壞死性血管炎。
　　這些病變構成血管狹窄或管壁瘤樣變，使局部組織缺血。

　　（5)血管炎的影像學診斷:

　　很多影像學檢查有利于相關血管炎與其他疾病如動脈粥樣硬化與大動脈炎可通過彩超來鑒别：動脈硬化閉塞症患者二維超聲顯示動脈内膜增厚、毛糙,閉塞腔内爲大小不等、形态各異的強回聲斑塊堆積,部分顯示爲局限的低回聲,形成不同程度狹窄或閉塞,CDFI 顯示閉塞管腔内無血流信号,閉塞動脈周圍可見側支循環血流。大動脈炎超聲顯示血管壁長堤狀增厚,呈中低回聲,正常結構消失,管腔呈連續性狹窄或閉塞。重度狹窄時CDFI 表現爲顔色變暗的纖細狀血流,閉塞段顯示管腔内無血流信号。 大動脈炎血管呈向心性變化，動脈粥樣硬化呈偏心性變化。

　　（6）血管炎的特殊表現

　　腦梗、心梗、喀血：：大動脈炎、GCA、WG、CSS、MPA、BD

　　動脈瘤：大動脈炎、GCA、PAN、BD

　　肺毛細血管炎和肺間質纖維化:WG、CSS、MPA

　　肺出血、腎炎：GOOG-PASTURE‘S

　　（7）診斷标準：

　　1）系統性血管炎無特異性的臨床表現，其表現可見與感染、腫瘤等疾病，但用常見疾病無法解釋的情況下，尤其是多個系統受累，反應急性期炎症反映的指标（血沉,CRP等）異常時，應高度懷疑血管炎的存在，進一步做相應的檢查以确診。

　　SKLEN臨床表現
　　S表示皮膚（skin）
　　K 表示腎髒(kidneys)
　　L 表示肺(lungs)
　　E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat),
　　N表示神經（nerve）
　　如有以上3個系統受累應考慮血管炎診斷

　　2）注意目前血管炎的診斷标準隻是分類标準，具體大家可參照中華風濕病學會診療指南即可。

　　3）系統性血管炎的診斷需根據臨床表現、實驗室檢查、病理活檢資料及影像學資料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等綜合判斷，以确定血管炎的類型及病變範圍。

　　如出現無法解釋下列情況應考慮血管炎的可能：

　　多系統損害；
　　進行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高；
　　肺部多變陰影或固定陰影/空洞；
　　多發性單神經炎或多神經炎；
　　不明原因發熱；
　　缺血性或淤血性症狀和體征；
　　紫癜性皮疹或網狀青斑；
　　結節性壞死性皮疹；
　　無脈或血壓升高；
　　ANCA陽性；
　　AECA陽性；

　　系統性血管炎臨床表現千變萬化，但是在治療上相對比較單一，有着“以不變應萬變”的氣勢。目前治療血管炎最有效的藥物還是糖皮質激素，在很多時候高度懷疑，而依據又不是很充分的情況下，在排除禁忌後試用下激素，可能會獲得意想不到的效果。