外傷性睾丸扭轉的診斷與治療

　　外傷性睾丸扭轉爲泌尿外科急症,表現爲外傷後突發陰囊疼痛,臨床少見。因有明确外傷史和不同程度的陰囊青紫腫脹,體檢時未注意到外傷性睾丸扭轉的存在,故常難以發現睾丸扭轉的特異性體征:如睾丸位置擡高、橫位或斜位、Prehn′s 征陽性等。如未做進一步檢查而行保守治療,會導緻睾丸壞死。有報道睾丸扭轉的平均獲救率不足50%,與首診不能确診而延誤手術時機有密切關系。對任何陰囊損傷都不應輕率做出單純性陰囊挫傷、陰囊血腫或睾丸挫傷的診斷,應進一步檢查是否存在睾丸扭轉。閉合性陰囊損傷導緻陰囊血腫、鞘膜積血、組織水腫而引起睾丸腫大、疼痛,體格檢查時難以準确評估睾丸傷情, 需借助影像檢查輔助診斷。

　　放射性核素99mTc陰囊睾丸掃描被認爲是診斷睾丸扭轉的金标準,受累睾丸因血流受阻而表現爲放射性不積聚的“冷結節”,雖然放射性核素掃描診斷睾丸扭轉的準确率高,但大多數醫院缺乏檢查設備,且該項檢查費時,不适合基層醫院及急診診斷。CDFI既能顯示睾丸的形态改變,又能反映睾丸的血流動力學變化,診斷睾丸扭轉靈敏性高達82% -100%, 特異性100%,準确率97%。睾丸血流灌注信息是鑒别睾丸扭轉與睾丸挫傷的惟一依據,挫傷的睾丸血供基本正常或輕度減少,而扭轉的睾丸血供明顯減少或消失。CDFI無創, 簡便易行,是診斷睾丸扭轉的首選方法,應作爲陰囊閉合性損傷的常規檢查。

　　實際工作中還要注意以下幾點: (1)血流存在與否不能作爲診斷外傷性睾丸扭轉的惟一标準。由于傷後陰囊和鞘膜血腫壓迫睾丸、睾丸血腫和組織水腫、睾丸白膜堅韌順應性差、傷後血管痙攣等因素,閉合性睾丸損傷普遍存在血流減少。外傷又可引起陰囊内睾丸周圍血流信号增強而掩蓋睾丸内血流信号的減弱或消失。(2)必須堅持雙側對照,将患側睾丸内血流信号與健側睾丸内血流信号對比。(3)注意睾丸形态改變與血流動力學變化是否相符。(4)詳細了解病史,陰囊雖有明确外傷史,應注意臨床表現與暴力程度及陰囊傷情是否一緻。(5)重複檢查,避免誤診。(6)可疑者應積極手術探查。

　　外傷性睾丸扭轉是外傷暴力引起,睾丸大多無解剖上的變異,扭轉度數未知,再加上外傷後陰囊的瘀血腫脹,手法複位盲目,難以成功,甚至加重扭轉。治療上不應再嘗試手法複位,應立即手術探查,複位固定,挽救睾丸活力。

　　睾丸對缺血極爲敏感,扭轉後是否發生壞死與扭轉的時間和程度有關。Pavlica等認爲扭轉發生6 h内行手術治療,睾丸挽救率達100%, 6~12 h者睾丸存活率爲70%, 12~24 h 者睾丸存活率爲20%, 24 h後睾丸多無存活可能。Cornel 等認爲持續扭轉90°、180°、360°、720°時發生睾丸壞死的時間分别爲7 d、3~4 d、12~24 h、2 h。因此複位越早越好。

　　對側睾丸是否需要探查要根據術中情況。有學者對自發性睾丸扭轉者常規探查健側睾丸,結果發現20%有異常[9],理論上講預防性探查對側睾丸對睾丸有一定損害。而外傷性睾丸扭轉大多不存在解剖上的變異,我們認爲一般不必行對側睾丸探查,除非術中發現扭轉的睾丸存在解剖變異,對側精索明顯較長,扭轉睾丸又未能獲救時需探查對側睾丸。