兒童睾丸扭轉的早期診斷和治療

　　1　發病機制

　　嬰幼兒睾丸扭轉臨床較少見,多集中于新生兒期發病。睾丸扭轉病理分爲鞘膜内型和鞘膜外型,鞘膜内型多見于青少年;鞘膜外型僅發生在新生兒甚至子宮内的胎兒,扭轉部位在睾丸鞘膜上方,也稱精索扭轉。發病機制常見新生兒期睾丸剛下降至陰囊,引帶未完全融合于陰囊壁, 睾丸、附睾和狹小的鞘膜囊一同沿精索下面的縱軸旋轉形成鞘膜外扭轉,也有學者考慮與多胎分娩、胎兒臀位、宮内或産道受壓、早産、生産中的損傷及提睾肌的強烈收縮有關。

　　2　發病誘因

　　李骥等收治35例年齡在13歲以下的睾丸扭轉患兒發現9例3歲以上兒童均爲鞘膜内型睾丸扭轉,分析其解剖因素爲睾丸系膜過長或缺如, 隐睾或睾丸異位。睾丸和精索完全爲鞘膜所包繞,睾丸不能正常附着陰囊壁而懸在精索上并能自由活動, 故大多數睾丸扭轉爲自發性。有3例爲隐睾發生扭轉,少數情況下腹腔内的隐睾扭轉可引起急性腹痛, 一般很難鑒别。年齡較大患兒一般在發病前有以下誘因:①激烈運動:如騎車、跳舞、球類運動等,導緻提睾肌痙攣、收縮,造成睾丸扭轉;②環境溫度變化:寒冷季節發病率偏高,可能與陰囊過度收縮有關,在睡眠中發病可能是睡姿迫使睾丸位置發生改變或夜間迷走神經興奮性增高,使提睾肌痙攣、收縮所緻。近年國外有報道在使用腹腔鏡診斷的同時予相應的治療。23例發生于春秋交替季節,此季節晝夜溫差較大, 外界溫度下降使精索過度活動或痙攣,易誘發睾丸扭轉; 7例于夜間發病,可能與提睾肌不規律收縮有關。

　　3　臨床表現

　　一側陰囊腫大,患側睾丸疼痛和睾丸腫大是睾丸扭轉的主要體征,年齡較大兒童常有突發陰囊疼痛,嬰幼兒則表現爲哭鬧不止,疼痛可向下腹部或股内側放射,伴惡心、嘔吐等症狀。查體可見一側陰囊腫脹,患側睾丸上移、腫脹、觸痛或呈橫位,精索增粗,提睾肌反射多消失,透光試驗陰性,扭轉時間 >24小時者可有外周血白細胞升高,但文獻報道也有例外者。

　　4　确診方法

　　CDFI在鑒别睾丸扭轉與其他睾丸疾病方面被認爲是最有效、最可靠的方法,經CDFI檢查确診,聲像特點爲睾丸、附睾在陰囊内位置發生改變,睾丸内血流減少或消失,其在鑒别睾丸扭轉和其他疾病方面有較高的準确性和特異性,且快速、直觀、無創傷性,可作爲診斷嬰幼兒睾丸扭轉的首選檢查方法。也有CDFI示睾丸血流無明顯減少, 考慮可能爲睾丸炎,但臨床表現不能排除睾丸扭轉,可經手術證實,嬰幼兒睾丸扭轉時應小心處理,即使CDFI 檢查示睾丸血供正常也不能完全除外睾丸扭轉,應結合臨床綜合分析。

　　5　誤診情況

　　文獻報道睾丸扭轉的誤診率達 42.4%[10],而嬰幼兒多不能準确叙述病情,加上醫師對嬰幼兒睾丸扭轉缺乏必要的認識和警惕,使誤診率更高。誤診爲急性睾丸炎或附睾炎者最多。因此,對嬰幼兒出現的睾丸腫痛應詳細詢問病史,仔細、全面查體,不應過分依賴或等待CDFI檢查結果,對原因未明的睾丸腫痛,果斷的手術探查有助于減少誤診。

　　6　預後

　　睾丸扭轉所緻睾丸缺血壞死與扭轉程度和持續時間相關。Sessions等認爲,睾丸扭轉時間<12小時者有4%發生睾丸壞死, >12小時者則 75%以上睾丸發生缺血壞死,睾丸扭轉>360°且>24 小時者最終均導緻睾丸壞死。嬰幼兒有時難以準确估計起病時間,而新生兒睾丸扭轉大部分發生在宮内,故嬰幼兒睾丸扭轉發生壞死的幾率更高。李骥等收治35例年齡在13歲以下的睾丸扭轉患兒10例睾丸壞死,予以切除;僅15例病程<12小時且扭轉< 360°者睾丸得以保留。一般認爲,對睾丸扭轉<6小時者,睾丸挽救率達80%; >24小時者,其挽救率僅爲 20%,此時睾丸即使能夠保留,其患側睾丸功能往往受到損害。

　　7　處理方法

　　睾丸扭轉方向系由外側向中線扭轉, 因此右側睾丸複位時,将患睾逆時針方向旋轉,左側順時針方向旋轉,若睾丸複位後,位置下降,疼痛減輕,且不再自動轉回以前的位置,則說明複位成功。李骥等收治35例年齡在13歲以下的睾丸扭轉患兒3 例發病時間<6小時的不完全扭轉病例,陰囊内無滲液,皮膚水腫較輕,試行手法複位後成功。提示手法複位即使成功亦有再次扭轉的可能,複位前複位需準确判斷扭轉的方向和度數,否則會加重和延誤病情。本文資料提示我們,爲避免誤診及延誤治療,一旦懷疑或不能除外睾丸扭轉的陰囊急症,應積極手術探查。術中發現睾丸扭轉,立即予以複位,若患側睾丸壞死則予切除,若血運好轉,應做雙側睾丸固定術,因爲睾丸扭轉的發生與解剖異常有密切關系,而解剖異常多爲雙側性。因此,當一側睾丸發生扭轉時,尤其是一側睾丸壞死已切除者,爲避免對側睾丸發生扭轉産生嚴重後果,應強調術中将對側睾丸固定。鑒于隐睾更容易發生睾丸扭轉,對2歲以内的隐睾患兒應行睾丸下降固定術。新生兒多需盡快切除壞死的睾丸,但也有少數新生兒出生後及時手術挽救成功的,因此早期診斷、及時治療是睾丸成活的關鍵。