精索靜脈曲張手術并發症

　　精索靜脈曲張發病率在男性人群約占10% ~ 15%,其中21% ~41%的患者因不育而就診,是男性精子質量異常的重要原因。精索靜脈曲張的手術治療方式自1949年Palomo首次報告以來,經多次改進,包括經腹股溝、經腹膜後的結紮手術,精索内靜脈栓塞、精索靜脈轉流術等,從采用放大鏡、顯微鏡下手術,一直到腹腔鏡進行手術。精索内靜脈結紮術作爲一種基本的治療方法,療效确切,手術并發症較少見。目前國内無專門的文獻對其并發症進行分析、研究、總結。本文以經腹股溝術式爲例,涉及目前的幾種改良術式,對精索内靜脈曲張結紮手術的并發症及可能的原因進行綜述。

　　1　陰囊水腫和睾丸鞘膜積液

　　陰囊水腫和睾丸鞘膜積液是手術後最常見的并發症,發生率在3% ~40%之間。水腫在下列情況下更易發生:①雙側精索靜脈曲張行結紮手術; ②有腹股溝手術史的患者術後水腫也明顯; 　③特意分離輸精管可能提高水腫的發生率。嚴重的水腫将導緻睾丸鞘膜積液。水腫發生可從術後即刻開始到術後12個月左右消失,也有維持12個月以上者; 也有報道發生于術後6個月後,平均維持22個月,甚至手術後3年發生水腫[1],因而在術後1、3或6個月左右結束随訪存在潛在水腫的可能。水腫一般不需要特殊處理能自然消退,消退時間從出現時起平均約12個月,少數患者需要穿刺抽液或者開放手術。

　　開放手術和微創手術(包括使用放大鏡、顯微鏡和腹腔鏡手術)相比,水腫發生率報道不一。不少研究認爲腔鏡手術的水腫發生率高[3],單中心的回顧性研究認爲腹腔鏡下Palomo術式水腫的發生率升高,但是其樣本有限(41例)。歐洲多中心的小兒外科研究表明,在接受手術的278例(187例微創, 91例開放手術)患兒中水腫發生率爲12. 2%,出現的時間從術後1周到44個月,平均24個月,水腫消退的時間平均12個月,約一半的兒童出現水腫後接受再處理,而開放手術和微創手術沒有差異。然而多數文獻認爲微創手術和開放手術的水腫發生率存在差異,甚至改良的微創手術能使水腫發生率降低至零。筆者認爲微創手術能降低手術後水腫的發生率,其原因可能與術後水腫的發生機制相關。

　　目前廣泛認爲陰囊水腫的機制和淋巴管的損傷有關。與精索動靜脈伴行的淋巴管在手術過程中被損傷,導緻淋巴液外滲,局部水腫明顯,而靜脈已被結紮,回流受阻,嚴重者可發生睾丸鞘膜積液。進一步的研究[8]指出淋巴管每側平均3. 2(0~8) 支,團塊結紮時候可損傷這些淋巴管,顯微鏡下手術易于分離睾丸動脈和淋巴管,有利于降低陰囊水腫的發生率。因而不少學者對手術方式加以改進,或者在放大鏡/顯微鏡下手術,避免将淋巴管結紮而減少或避免水腫的發生[8];或者在腹腔鏡下行淋巴管分離[9]或術中用異泛舒蘭等染料标記淋巴管,行淋巴管分離的精索靜脈結紮術[6]等都取得了良好的效果,有效地降低了術後水腫的發生率。水腫對睾丸功能及精子質量的影響仍然不明确。

　　水腫可以引起睾丸鞘膜積液,也可以引起睾丸(實質) 水腫。Kocvara等[7]研究手術後FSH和LH的變化,表明睾丸水腫能降低睾丸功能,推薦術中保護淋巴管,減少術後睾丸水腫,得到更好的男性學的結果。然而也有作者認爲手術側的睾丸水腫對術後參數和受孕率無影響,具體影響的情況有待于進一步的研究。

　　2　血管損傷和睾丸萎縮

　　睾丸動脈損傷是Palomo術式難以避免的一個方面。睾丸的血液供應主要來源于三個方面:精索内動脈(即睾丸動脈)、輸精管動脈和提睾肌動脈,三者均有同名靜脈伴行,後者構成精索靜脈。Palomo手術往往同時結紮了精索内動、靜脈,而在經腹股溝手術時能分離出精索動脈。Chan等統計術中誤紮睾丸動脈的患者術後情況,發現:在2 102例微創手術中确認單側睾丸動脈無意被結紮者19例(0. 9% ),術後自然受孕率僅14%,遠遠低于文獻報道的46%;19例中有1 例(5% )睾丸萎縮;小睾丸其睾丸動脈被誤紮的風險更高;而保護提睾肌動脈等有助于降低該類不良事件的發生率,推薦盡量保護睾丸動脈對睾丸的血供。

　　然而多數學者認爲在精索内動脈、輸精管動脈和提睾肌動脈三者之間存在豐富的吻合支,即使誤紮了睾丸動脈,後兩支足以提供睾丸足夠的血供,不會有嚴重後果。Riccabona等比較了精索靜脈結紮的4種手術方式:标準Palomo術式(經腹膜後團塊結紮)、腹腔鏡Palomo術式、經腹股溝手術(分離睾丸動脈)和改良Palomo術式(經腹股溝和腹膜後結紮動、靜脈,并用藍色染料标記淋巴管并分離)。經過平均52個月的随訪未見睾丸萎縮,術後睾丸體積明顯增大,也從側面證明了這個觀點。Grober 等研究睾丸動脈保留患者的FSH、LH、睾丸體積、術後分析參數變化,認爲術中保留睾丸動脈與術後分析參數無關聯。

　　從目前的文獻上看隻有偶發的睾丸萎縮的并發症報道,筆者認爲不必刻意在手術過程中尋找睾丸動脈,隻要做到手術精細,就能取得良好的效果;同時并不意味着就能大團塊結紮,仍然提倡手術中盡量保護睾丸的血供,以免發生睾丸萎縮。

　　3　精索靜脈曲張的複發與再發

　　精索靜脈曲張的複發、再發和長時間持續呈擴張狀态(無反流)是手術後不可回避的并發症,複發率10%左右,并且微創手術的複發率低于開放手術的複發率。精索靜脈曲張再發定義爲:手術6 個月後發生的精索靜脈曲張,而不是3~6月内發生的。和水腫的随訪時間一樣,如果随訪時間在6月内, 就有漏診潛在的複發、再發或者長時間呈持續擴張狀态的可能。複發或者再發的原因與以下因素有關:① 手術中結紮精索内靜脈不完全。在手術操作中要盡量保護睾丸動脈和避開輸精管,可能漏紮部分靜脈分支;②手術中沒有發現同側精索靜脈三組之間存在交通支而予結紮導緻手術後精索靜脈曲張複發,或者長時間精索内靜脈呈擴張狀态,可在彩色多普勒上顯示術後精索内靜脈内徑高于手術前,或者仍然表現爲陰囊上極靜脈團塊;③左右精索靜脈可存在交通支。

　　Niedzielski等在進行開放腹膜後高位結紮精索内靜脈時采用術中靜脈造影的方法分辨左右交通支,結果發現177例患者中21例(12% )出現左至右側的交通支,術中結紮這些交通支後該組患者的術後複發率僅2.8%,遠遠低于文獻報道的11%,認爲左到右的精索靜脈交通支是術後複發的主要原因。手術時漏紮這些交通支,術後可出現複發、再發或者持續擴張狀态,從而影響手術的效果,因而要引起術者的足夠重視,特别是選擇術式和切口的時候要注意。

　　4　神經損傷

　　神經損傷以前很少提及。在經腹股溝精索内靜脈高位結紮術中,可能損傷的神經有髂腹股溝神經、生殖股神經,還有幾乎未被提及的精索上神經和精索下神經。精索靜脈曲張手術中,經腹腔鏡手術過程中生殖股神經損傷的發生率在2% ~9%之間,症狀表現爲大腿前内側和手術切口前外側暫時的麻木,一般出現在手術後0~10 d(平均3 d),症狀維持平均約8個月。回顧性分析表明和生殖股神經解剖變異有關。生殖股神經損傷在電刀燒灼或超聲刀切開精索外膜時最容易損傷。操作不精細,過度牽拉包繞精索的組織或鉗夾神經也可引起損傷。

　　髂腹股溝神經損傷未見有确切文獻報道,相反, 有報道行雙側髂腹股溝神經阻滞可以降低精索靜脈曲張術後的疼痛。

　　近年來,精索上神經和精索下神經在顯微手術過程中被提出,并且經研究進一步指出上述神經的損傷可能導緻生精細胞的凋亡。對未婚的男性患者而言,這是一個不利的并發症,而對已婚的男性患者手術時候可以有一個“有利”的效果,相當于男性計劃生育,由于一般接受精索靜脈曲張手術的患者多是以“不育”就診的,故此并發症應盡力避免。

　　5　輸精管損傷

　　輸精管損傷是精索靜脈曲張手術理論上的并發症,因爲在手術中,輸精管呈白色,觸之質地堅韌,管狀結構,明顯區别于周圍的血管等組織的顔色和結構,任何泌尿、男科的醫師都能正确辨認,并且加以分離,避免無意鉗夾。需要強調指出手術中切忌将包括輸精管及其動脈等一并結紮,否則将出現最不願意看到的結果,是嚴重的事故。

　　6　其他并發症

　　該手術還有其他少見的并發症。如有病人術後訴腰背部、睾丸疼痛,可能與精索本身的解剖結構相關, 在手術中過分牽拉精索可以引起腎區不适;手術中腹腔和盆腔髒器損傷,如腸管、膀胱等,多由手術操作不精細或者對解剖不熟悉引起;偶爾也有股血管如股動脈和股靜脈的損傷,多由手術者對腹股溝解剖層次不熟悉,或者助手過度向側方牽拉,手術中偏離腹外斜肌腱膜而進入股環導緻;或合并腹外疝。至于各種微創手術中産生的特殊并發症本文将不進行概述。

　　總之,回顧性總結精索靜脈曲張手術并發症,是爲了減少和避免其發生,腹外疝手術的切口和精索靜脈曲張手術的切口和手術路徑相似,而且筆者也見過因雙側斜疝手術導緻雙側睾丸萎縮的,因此也希望本文對所有腹股溝手術有借鑒作用。