子宮腺肌症手術

     子宮腺肌症是指子宮肌層内存在子宮内膜腺體和問質，在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成彌漫病變或者局限性病變(子宮腺肌瘤)。  子宮腺肌症好發于30～50歲的婦女，發病率從8．8％～31％不等[1]0痛經和月經量過多爲主要表現。藥物包括口服避孕藥、丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放素激動劑(GnRH．a)常常用來控制子宮腺肌症的症狀。而對藥物無效的患者，則應選擇手術治療。手術治療包括根治手術和保守手術。根治性手術即爲子宮切除術，保守手術包括腺肌症病竈(腺肌瘤)切除術、子宮内膜及肌層切除術、腹腔鏡下下子宮肌層電凝術等。由于子宮腺肌症病變廣泛且與正常肌層無明顯界限，保守性手術一般難以切淨或者消除病竈，失敗率或者複發率高。手術方式的選擇要考慮患者的年齡、生育要求、病竈的部位及範圍、患者的意願以及醫生的手術經驗。  一、子宮腺肌症的術前評估
  子宮腺肌症的臨床診斷主要根據臨床症狀體征、影像學檢查如超聲波、MRl以及血清标記物如 CAl25等來綜合考慮。術前對子宮腺肌症範圍和部位的準确評估，還缺乏有效的手段。子宮腺肌症的主要臨床表現爲痛經、月經量增多以及子宮增大。子宮腺肌典型的超聲波表現爲子宮增大，肌層回聲不均，通常子宮後壁增厚明顯，内膜線前移。MRl診斷腺肌症的标準‘21爲：子宮内存在界線不清、信号強度低的病竈，T2加權影像可有高信号強度的病竈，内膜與肌層交界區增厚大于12mm。因此保守手術切除或者破壞病竈的徹底性的評估存在一定的困難。子宮切除由于可能徹底切除病竈，因此是治療子宮腺肌症最常用的手術方法；而保守性手術雖然不能徹底去除病竈，但可減滅病竈、縮小子宮的體積，從而達到緩解症狀的目的，适合那些希望保留子宮的患者。
    二、子宮切除術的手術指征及途徑的選擇
如果腺肌症患者無生育要求，且病變廣泛、症狀重保守治療無效、合并子宮肌瘤或者存在子宮内膜癌的高危因素如家族史、肥胖、糖尿病或者多囊卵巢綜合症的情況下，建議行子宮切除術。以全子宮切除爲首選，一般不主張部分子宮切除。原因有以下幾點：1、子宮頸腺肌症的殘留；2、不能有效切除同時存在的内異症。約半數以上的子宮腺肌症同時存在内異症，而内異症的病竈常常位于子宮頸後方及宮骶韌帶處，部分子宮切除術由于保留了宮頸，導緻内異症病竈的殘留以及術後疼痛症狀的持續存在；3、發生子宮頸病變的可能。近年來宮頸病變發病率的上升以及年輕化，宮頸病變的發生成爲不可忽視的健康問題。在考慮宮頸去留問題時也需要是否存在宮頸病變的高危因素如人狀病毒(HPV)感染等。與部分子宮切除比較，子宮切除特别是腹腔鏡子宮切除手術的風險更大，并發症特别是輸尿管損傷、膀胱損傷及出血的機會增多，因此需要更多的手術經驗和技巧。
    子宮切除可通過陰道、腹腔鏡或者開腹完成如果沒有合并内異症，可以選擇陰式子宮切除術，有研究表明陰式子宮切除比腹腔鏡子宮切除手術時間更短、費用更低而兩種術式手術效果相當。但要注意的是，陰式手術如果技術不熟練，則術中出血以及術後發熱的機會增多，因此選擇陰式手術要考慮術者的經驗。陰道手術的最大的缺陷就是不能探查盆腔的情況、不能有效處理同時存在的内異症及附件的病變、對大子宮的處理也有一定的困難。而腹腔鏡子宮切除術不僅能全面了解盆腔情況，而且對同時存在的盆腔内異症和附件病變都能同時處理，因此适應症更廣。因此子宮腺肌症腹腔鏡子宮切除有着不可替代的優點。如果術者沒有熟練的腹腔鏡或者陰道手術經驗、子宮體積大、粘連重時，比較好選擇開腹子宮切除術，以保證手術的安全性。
    三、子宮腺肌症保守手術方法
    (一)子宮腺肌瘤或者子宮病竈切除
    子宮腺肌症病變多爲彌漫性，界限不清，徹底切除病竈幾乎不可能。手術要點包括：盡量切除病變組織，判斷病變組織是否切淨可根據組織的外觀、質地以及血運情況綜合考慮。由于手術切口張力通常較大，不易對合。故如果切口較長，腹腔鏡下縫合比較困難，可以開腹手術完成。單純的子宮腺肌症病竈切除術術後疼痛緩解率低，複發率高。因此要尋找有效的輔助手術方法。手術可以從減少子宮血運使病竈萎縮或者阻斷子宮神經通路減輕痛覺的神經傳導來考慮。子宮同時受交感神經及副交感神經的雙重支配，而這些神經纖維通過宮骶韌帶進入宮旁，在宮頸的後側方形成Frabkenhauser神經叢。來自盆腔神經叢的近心端的纖維在骶胛上方形成腹壁下神經叢及腹壁中神經叢，然後再形成腹壁上神經叢，即所謂“骶前神經”。子宮的痛覺神經與交感神經及副交感神經伴行，阻斷這些痛覺神經的通路，可能阻斷痛覺的神經沖動信号向中樞的傳導，從而減輕症狀。常用的阻斷神經通路的方法包括下子宮神經阻斷術(uterine nerve ablation，UNA)以及骶前神經切斷術(pre—sacral neuromectomy,PSN)。系統文獻複習表明腹腔鏡下兩種神經阻斷方法對中線部位疼痛的近期有效率均在80％以上，一年後的遠期有效率，LPSN高于LUNA[41。LUNA手術操作較爲簡單，而LPSN手術風險較大，需要更多的手術技術。LPSN的并發症包括血管損傷、便秘、泌尿系統症狀以及乳糜腹水等。文獻報道[5]通過血管介入栓塞子宮動脈可有效緩解子宮腺肌症的症狀，但子宮腺肌症常常内異症，血管介入治療不能同時處理盆腔内異症。而且如果子宮病竈廣泛，子宮動脈栓塞後病竈大面積壞死，可引起發熱腹痛等症狀。在腹腔鏡手術切除子宮腺肌瘤的同時，阻斷子宮的供血動脈可以有以下優點：(1)獲得組織病理學證實；(2)減滅病竈減小子宮體積，減輕術後因爲病竈壞死引起的吸收熱；(3)可以同時處理内異症。故手術的效果理論上應優于單純的子宮腺肌症病竈切除術或者子宮動脈栓塞術。北京協和醫院總結近2年開展腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(uterine artery blockage，UAB)治療子宮腺肌症痛經的效果，結果表明腹腔鏡下子宮腺肌症病竈切除加上UAB術後痛經緩解率效果優于單純手術切除者。術後3月、6月及l2月，UAB組與非UAB痛經的緩解率分别爲83．3％(10／12)，50％(7／14)；83．3％(5／6)，33．5％(5／13)以及40％(215)，2／6 f33．3％)16J。對手術的滿意率：UAB組75％，非UAB組50％。由于該研究病例樣本較小，故還需要擴大樣本進行多中心的研究以進一步明确UAB在子宮腺肌症治療中的價值。但對年輕有生育要求的患者，選擇子宮動脈阻斷術還要慎重考慮，因爲子宮動脈阻斷術有時可能影響卵巢的血供。
  對于子宮體積大、手術操作困難或者貧血的患者，術前應用促性腺激素釋放素激動劑(GnRH—a)可以減少子宮血運、縮小體積、糾正貧血，有利于手術的操作。文獻報道術前應用GnRH-a3月可以使子宮體積減少50．8％，有利于手術的操作ⅣJ。
    (二)子宮病竈電凝術子宮肌層内病竈電凝術可以引起肌層内病竈壞死，從而達到治療目的。病竈電凝手術中很難判斷電凝是否完全，因此手術不如手術切除準确。手術切除後可能将創面縫合，術後瘢痕較小。而子宮肌壁電凝術後病竈被瘢痕組織所代替，子宮壁的瘢痕寬大，彈性及強度降低。故術後妊娠有子宮破裂的機會增加‘81。40歲以上的子宮腺肌症患者，子宮肌層内病變廣泛不能有效切除病竈，而患者無生育要求但希望保留子宮，可以考慮這種術式。手術的要點包括：(1)如果技術可行，應電凝子宮動脈上行支；(2)應用單極或者雙極電凝鉗電凝子宮病竈。理論上而言，雙極電凝熱傳導機會較少；(3)電凝的範圍和可以通過減少電流的強度和作用時間來控制。要注意子宮表面組織的壞死，以免造成日後粘連的形成，因此手術中電針絕緣部分要深入到子宮漿膜下數毫米，電針穿刺的深度、間距以及雙極電極之間的距離都要控制在适當的範圍。
    (三)子宮内膜切除術
  子宮内膜肌層切除術最适合子宮内膜和子宮肌層交界處病竈的切除，或者侵潤肌層較淺病竈的處理，可有效改善疼痛及月經量過多等症狀。對侵潤肌層較深的病竈，單純子宮内膜切除術效果較差，可同時行腹腔鏡下子宮病竈切除或者子宮肌層病竈電凝術。對無生育要求的婦女，則建議子宮切除。子宮内膜層切除的範圍應包括子宮内膜全層以及内膜下2．3mm的肌層。由于子宮肌層的血管多位于5mm以上的肌層内，故肌層切除過深可以導緻出血。
  四、子宮腺肌症保守手術的治療效果以及遠期并發症
  文獻報道各種子宮腺肌症保守手術的治療效果均達50％以上，子宮病竈切除術術後2年症狀緩解率64％，  而子宮病竈電凝術及子宮内膜肌層切除術均爲55％。，約l2％的婦女症狀複發需要切除子宮【81。子宮内膜電切術對内膜肌層交界處或者侵潤較表淺的腺肌症可有效控制月經過多及痛經症狀，但對深部病竈治療效果較差，而且有報道子宮内膜切除術後造成子宮腺肌症一J，但到底腺肌症是手術後發生的還是術前已經存在的還很難判斷，因爲子宮内膜切除術前術後診斷都有一定困難，超聲波、 MRl甚至術中活檢等診斷方法，均可有假陰性結果。子宮腺肌症病竈切除以及子宮病竈電凝術的遠期并發症主要爲流産、早産或者妊娠期問子宮破裂。有報道患者兩次子宮腺肌症病竈電凝兩次術後妊娠12周子宮破裂‘81。與子宮肌瘤剔除相比，子宮腺肌症保守治療後妊娠子宮破裂的危險更大。子宮肌瘤剔除後，正常的子宮縫合後并沒有明顯的肌層缺失。而子宮腺肌症病竈侵入正常肌層内，病竈的切除也導緻部分正常肌層的缺失，其後果是：(1)妊娠期間子宮肌層的容量減少導緻流産和早産；(2)手術後的子宮壁的瘢痕以及肌層内剩餘的腺肌症病竈，影響子宮的張力和強度；(3)手術後由于病竈周圍子宮肌層的缺失，切口張力增加、對合困難，導緻切口周圍斑子宮壁的薄弱。因此，有生育要求的子宮腺肌症患者選擇保守性病竈切除或者電凝術時，一定要考慮患者病情的嚴重程度，權衡各種治療的利弊。