什麽是子宮腺肌症

子宮腺肌症(adenomyosis)是由于子宮内膜基底層侵入子宮肌層引起的一種良性病變。以往曾稱内在性子宮内膜異位症，而将非子宮肌層的内膜異位症稱外在性子宮内膜異位症以示區别。子宮腺肌症多發生于30～50歲經産婦，約有半數患者同時合并子宮肌瘤，約15％患者合并子宮内膜異位症。雖然對屍檢及因病切除子宮的标本作連續切片檢查，發現10～47％的子宮肌層中有子宮内膜組織，但其中僅70％有臨床症狀。可分爲彌漫型和局竈型二類。 後者又稱爲子宮腺肌瘤，不易與子宮肌瘤相鑒别。根據病竈的浸潤深度可分爲三級：病竈僅浸潤淺肌層。病竈浸潤達中肌層。病竈浸潤超過中肌層。

子宮腺肌症的好發年齡與原因：

子宮腺肌症常好發於卅至五十歲的婦女，尤其是接進更年期的婦女，因月經不規則及經血過多到婦産科檢查才發現。真正的緻病機轉并不清楚， 有報告指出，剖腹産疤痕及子宮刮搔術也可能造成子宮腺肌症。将手術取下的肥大子宮切開觀察，可以發現有新鮮或陳舊的子宮肌層出血，這是異位的子宮内膜組織在子宮肌層造成的表現。有些在子宮肌層的異位内膜組織甚至會有增殖、分泌、蛻膜化等類似月經周期的變化。有趣的是，約有30 - 50% 的子宮腺肌症與子宮肌瘤及子宮内膜異位症會共同存在的。

通過對子宮腺肌症标本進行連續切片檢查，發現子宮肌層中的内膜病竈與宮腔面的子宮内膜有些是直接相連的，故一般認爲多次妊娠和分娩時子宮壁的創傷和慢性子宮内膜炎可能是導緻此病的主要原因。此外，由于子宮内膜基底膜下缺乏粘膜下層，且子宮腺肌病常合并有子宮肌瘤和子宮内膜增生過長，故有人認爲基底層子宮内膜侵入肌層可能與高雌激素的刺激有關。

子宮多呈均勻增大，但很少超過12周妊娠子宮大小。子宮内病竈有彌漫型及局限型兩種，一般爲彌漫性生長，且多累及後壁，故後壁常較前壁厚。剖開子宮壁可見其肌層明顯增厚且硬，剖面無肌瘤時所見到的那種明顯且規則的旋渦狀結構，僅在肌壁中見到粗厚的肌纖維帶和微囊腔，腔中偶可見陳舊血液。少數子宮内膜在子宮肌層中呈局限性生長形成結節或團塊，類似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤。腺肌瘤不同于肌瘤之處在于其周圍無包膜存在，故與四周的肌層無明顯分界，因而難以将其自肌層剝出。鏡檢見肌層内有呈島狀分布的子宮内膜腺體與間質。由于異位内膜細胞屬基底層内膜，對卵巢激素、特别是對孕激素不敏感，故異位腺體常處于增生期，僅偶爾見到局部區域有分泌期改變。

子宮腺肌症的症狀：

以月經過多，進行性痛經爲主要表現。痛經程度嚴重，表現爲持續性下腹痛、腰痛、墜脹感伴有惡心嘔吐。常導緻不孕或貧血。婦科檢查子宮增大，多數爲均勻增大。質硬，有壓痛。少數患者可有結節狀突起或表面不規則狀。在經期時子宮可增大，質地較平常時軟，壓痛可更爲明顯。少數患者在行時有疼痛感，面部生長痤瘡、黃褐斑等。

子宮腺肌症的檢查診斷：

主要影像學手段有B超、MRI、CT等。

子宮腺肌症的超聲診斷：

子宮腺肌症是由于子宮内膜組織異位于子宮壁肌層，但未超過子宮體的範圍，異位的腺體及間質周圍伴有增生的肌纖維，現就其超聲診斷叙述如下。

1、掃查技術：

因盆腔器官位置深，爲提高分辨率，可經腹(TAS)用5MHz的探頭。經陰道(TVS)用5M～7.5MHz探頭。TAS檢查前适度充盈膀胱，取仰卧位，在恥骨聯合上做縱向、橫向等多方位掃查。TVS檢查，排空膀胱，陰道探頭塗适量耦合劑，套入避孕套，排盡套内氣體。帶避孕套的探頭外表面塗少量消毒耦合劑，緩慢插入陰道，貼近子宮頸和後穹窿部掃查。肥胖病人用手輕壓下腹部可改善圖像質量。觀察子宮大小、形态，子宮壁厚度、内部回聲，子宮内膜回聲以及兩側附件區，宮旁等有無異常回聲區。

2：聲像圖征象：

(1)子宮增大或在正常範圍，形态飽滿，呈均勻性或不規則性增大；(2)可見局限性子宮腫塊，位于子宮前壁或後壁，以後壁居多，爲單發或多發，邊界多不清，無明顯包膜回聲及聲暈，内部可爲等回聲、高回聲、低回聲或混合回聲，回聲區後方無衰減現象。有時可見小的不規則腔隙(腔隙爲腫塊内部由積血小囊所緻大小爲數毫米的低回聲或無回聲區)，爲單發或多發［1，2］；(3)子宮肌層失去正常的均勻斑點狀聲像圖，代之以子宮肌層光點增粗增強，分布不均，見散在分布細小的低回聲區；(4)子宮腔内膜線回聲多數居中，少數可前移或後移；(5)子宮大小和内部回聲月經前後比較可發生變化；(6)伴發外在性子宮内膜異位症及其它盆腔異常相應的聲像圖改變。經腹超聲因适度充盈膀胱不受腸腔氣體幹擾，可清晰顯示子宮大小、形态，但對肌壁間積血小囊所緻腔隙顯示率較低。經陰道超聲其頻率高，近場分辨率強，超聲圖像質量好，對微細病變顯示率高，但由于子宮腺肌症往往合并有盆腔的内膜異位而導緻子宮與盆腔周圍組織的粘連，位置固定，陰道探頭在有限的空間内掃查受角度、位置和腸袢氣體等因素的影響，不能清晰地顯示子宮橫徑。采用TAS和TVS兩種途徑檢查，可取長補短，明顯提高診斷率。聲像圖具備以上其中三項者可診斷子宮腺肌症。據文獻報道單純經腹超聲診斷子宮腺肌症符合率較低，爲59.6%～89%，經腹、經陰道兩種途徑對子宮腺肌症的正确診斷率達95%［3］。

3、鑒别診斷：

子宮腺肌症與子宮平滑肌瘤有相似的臨床表現。而且在子宮腺肌症的患者中6%～20%伴發子宮平滑肌瘤［4］。病竈邊界清晰與否，有無小腔隙和内部回聲對于鑒别子宮腺肌症和子宮平滑肌瘤是非常有價值的參數。子宮平滑肌瘤聲像圖表現爲：(1)子宮肌層有清晰的局限性結節；(2)邊界清晰；(3)内部回聲均勻(小肌瘤)；(4)無低回聲腔隙。Fedele等［5］研究經陰道超聲鑒别診斷有症狀的子宮結節，陽性預測值隻有74.1%，約四分之一的子宮腺肌症誤診爲子宮平滑肌瘤。子宮腺肌症的患者，子宮内膜增生和子宮内膜腺癌的發病率增高并且常伴發其它盆腔異常如卵巢囊腫、卵巢子宮内膜異位、卵巢平滑肌瘤或纖維瘤等。這些病變的聲像圖各有其特異表現，結合臨床表現不難診斷，但往往因此而漏診伴發的子宮腺肌症。

子宮腺肌症的治療方法：

子宮腺肌症的治療應視患者症狀和年齡而定。若在給予吲哚美辛、萘普生或布洛芬對症治療後症狀可緩解，或患者已近絕經期時，可采用保守治療。若患者長期有劇烈痛經則應行全子宮切除術，卵巢是否保留取決于患者年齡和卵巢有無病變。高效孕激素和假孕療法對此病無效。有人認爲達那唑和GnRHa 均能導緻人工絕經和緩解症

狀，但是否能抑制異位内膜繼續生長，則仍有待臨床證實。

子宮腺肌症的治療方法可以分爲保守治療及手術治療兩大類，茲分述如下:

(1) 保守治療

對於年輕還有生育需要的病人以及接近停經期的婦女，采用保守治療盡量保住子宮免於全切除是首要考量。藥物治療是主要的治療方法，例如，非的抗炎症藥物可以使症狀得到緩解。口服避孕藥也有效，但是對更年期婦女長期使用并不适當。黃體素也有一定療效。Danazol (療得高) 可以阻斷子宮腺肌症組織的芳香酵素活性，服藥期間月經會暫停，因此不再痛經，持續吃藥三個月到六個月就可以使子宮肌層變薄，子宮也變小，但是此要爲男性荷爾蒙衍生物，長期服用可能會出現聲音低沉、青春痘、長胡子等副作用。另外有一種新藥 Gestrinone (黛美痊)，副作用較少，每周隻需服用兩顆，但是每顆藥價約四百元，目前仍未普遍使用。此外還有一種針劑GnRH agonist是腦垂體荷爾蒙拮抗劑，每個月打一針同樣可抑制此症，可作爲手術前後的**療法或緩解症狀之用，可惜一針約八千元且健保不且健保不給付。

上述這些藥物都是暫時緩解症狀，控制病情，一但停藥一段時間，病竈會逐漸回複原狀，因此隻适用於年輕還有生育需要的病人。

(2) 手術治療

對於局限性的肌腺瘤，隻要手術将肌腺瘤切除即可，子宮可以保留。如果是彌漫性的子宮腺肌症，可以手術将子宮璧切薄，再給予術後藥物治療，是有機會受孕的，不過一段時間仍有複發的可能。最近也有醫師采用腹腔鏡手術方式，将類似叉子的電燒棒插入子宮，然後"燒煮"子宮璧，術後發現子宮體積可以縮小，但長期效果如何仍未有定論。以上這些保留子宮的手術方法适用於有生育需求的病患。至於四十歲以上、已完成生育任務、苦於嚴重經痛或經血過多影響生活品質的病人，治本之道還是子宮切除。

子宮切除術會對患者的内分泌功能造成一定的影響，導緻更年期提前并可能産生如骨質疏松、心血管病等并發症。宮體切除術或局部病竈切除術：治療不夠徹底、複發率高，或喪失生育能力。子宮内膜切除術對中、重症患者無效。可能導緻閉經、突發性大出血、子宮内膜種植盆腔引起子宮内膜異位症。

子宮腺肌症的微創介入治療

治療方法：同子宮肌瘤也是采取栓塞子宮動脈來達到治療目的。

治療原理：通過栓塞子宮動脈使子宮内的病竈壞死吸收。子宮動脈栓塞後病竈會發生如下變化：

由于失去血供，異位的内膜和增生的結締組織因缺血、缺氧發生壞死，然後逐漸溶解、吸收，使病竈縮小甚至消失。

病竈縮小後，其釋放的使子宮收縮的刺激性物質減少，從而使痛經症狀得以改善。

病竈縮小使子宮變軟，子宮的體積和宮腔的面積相應減少，月經量也可以相應減少。

異位内膜壞死後，壞死部分閉合，而子宮肌層因體積相應減少而壓迫原來的微小通道，緻使其關閉，而正常的子宮内膜也失去了進入肌層的通道。大大減低了複發的可能性。

異位内膜的壞死使局部的雌激素及其受體數量減少。使子宮腺肌症蔓延的惡性循環得以控制。也消除了子宮腺肌病的一個可能患病因素，亦使複發的可能性減小。

栓塞後，雖然正常的内膜也會出現輕度壞死，但在血管複通或側枝循環建立後可重新生長，恢複正常功能。而異位内膜由于缺少基底層的支持，在壞死後無法重生。