産後出血
https://daz120.org 2008-06-02 13:17:25
【概述】
胎兒娩出後24小時内陰道流血量超過500ml者，稱爲産後出血（postpartum hemorrhage）。産後出血包括胎兒娩出後至胎盤娩出前，胎盤娩出至産後2小時以及産後2小時至24小時3個時期，多發生在前兩期。産後出血爲産婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。産婦一旦發生産後出血，預後嚴重，休克較重持續時間較長者，即使獲救，仍有可能發生嚴重的結發性垂體前葉功能減退（席漢綜合征（Sheehan syndrome））後遺症，故應特别重視做好防治工作。
【診斷】
産後出血除從面血量進行診斷外，還應對病因作出明确的診斷，始能作出及時和正确的處理。
1.宮縮乏力 應警惕有時胎盤雖已排出，子宮松弛，較多量血液積聚于宮腔中，而陰道出血僅少量，産婦出現失血過多症狀，故産後除密切注意陰道流血量外，還應注意子宮收縮情況。
陰道流血量目測估計遠少于實際失血量，故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現，胎盤娩出過程和娩出後出血過多，診斷當無困難，但要警惕前述隐性産後出血及可能與産道裂傷或胎盤因素同時存在。
2.軟産道裂傷 宮頸裂傷多在兩側，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時，則會産生多量出血。宮頸裂傷個别可裂至子宮下段。
陰道裂傷多在陰道側壁、後壁和會，多呈不規則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運豐富，可引起嚴重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明确裂傷的部位及裂傷的嚴重程度。
按會陰裂傷的程度可分爲3度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道後壁粘膜，甚至陰道後壁兩側溝向上撕裂，裂傷可不規則，使原解剖組織不易辯認，出血較多。Ⅲ度系外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，此情況雖嚴重。但出血量不一定很多。
3.胎盤因素 胎盤剝離不全及剝離後胎盤滞留宮腔，臨床上可見于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發現子宮下段出現狹窄環。胎盤部分與宮壁粘連易發生剝離不全，且滞留的胎盤影響子宮收縮，剝離胎盤部位血窦開放出血，全部粘連者胎盤未能按時剝離排出，直至徒手剝離胎盤時，發現胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發生未植入的部分剝離而出血不止，往往與胎盤粘連相混淆，當徒手剝離胎盤時，發現胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而确診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出後例行仔細檢查胎盤、胎膜是否完整時，發現胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留，可作出診斷。
4.凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或産道有損傷時，出血凝血功能障礙。
【治療措施】
原則是迅速止血、糾正失血性休克及控制感染。
1.宮縮乏力 加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法。助産者迅速用一手置于宮底部，拇指在前壁，其餘4指在後壁，作均勻有按摩宮底，經按摩後子宮開始收縮（圖2），亦可一手握拳置于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮後壁，使子宮體前屈，兩手相對緊壓子宮并作按摩（圖3）。必要時可用另手置于恥骨聯合上緣，按壓下腹正中部位，将子宮上推，按摩子宮必須強調用手握宮體，使之高出盆腔，有節律輕柔按摩。按壓時間以子宮恢複正常收縮，并能保持收縮狀态炎止，使之高出盆腔，有節律輕柔按摩。按壓時間以子宮恢複正常收縮，并能保護收縮狀态爲止。在按摩的同時，可肌注或靜脈緩慢推注催産素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液内)，繼以肌注或靜脈推注0.2mg（有心髒病者填用）。然後将催産素10～30U加入10%葡萄糖液500ml内靜脈滴注，以維持子宮處于良好的收縮狀态。
通過如上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施：
（1）填塞宮腔：近**科學中鮮有應用紗布條填塞宮腔治療子宮出血者，若需行此術則宜及早進行，患者情況已差則往往效果不好，蓋因子宮肌可能其收縮力甚差之故。方法爲經消毒後，術者用一手在腹部固定宮底，用另手或持卵圓鉗将2cm寬的紗布條送入宮腔内，紗布條必須自宮底開始自内而外填塞，應塞緊（圖4）。填塞後一般不再出血，産婦經抗休克處理後，情況可逐漸改善。若能用紗布包裹不脫脂棉縫制成腸形代替紗布條，效果更好。24小時後緩慢抽出紗布條，抽出前應先肌肉注射催産素、等宮縮劑。宮腔填塞紗布條後應密切觀察一般情況及血壓、脈搏等生命指征，注意宮底高度、子宮大小的變化，警惕因填塞不緊，紗布條僅填塞于子宮下段，宮腔内繼續出血，但陰道則未見出血的止血假象。
（2）結紮子宮動脈：按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢複時，可實行經陰道雙側子宮動脈上行支結紮法。消毒後用兩把長鼠齒鉗鉗夾宮頸前後唇，輕輕向下牽引，在陰道部宮頸兩側上端用2号腸線縫紮雙側壁，深入組織約0.5cm處，若無效，則應迅速開腹，結紮子宮動脈上行支，即在宮頸内口平面，距宮頸側壁1cm處，觸診無輸尿管始進針，縫紮宮頸側壁，進入宮頸組織約1cm，兩側同樣處理，若見子宮收縮即有效。
（3）結紮髂内動脈：若上述處理仍無效，可分離出兩側髂内動脈起始點，以7号絲線結紮，結紮後一般可見子宮收縮良好。此措施可以保留子宮，保留生育能力，在剖宮産時易于施行。
（4）子宮切除：結紮血管或填塞宮腔仍無效時，應立即行子宮次全切除術，不可猶豫不決而贻誤搶救時機。
[Page]2.軟産道裂傷 止血的有效措施是及時準确地修補縫合。
一般情況下，嚴重的宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織，疑爲宮頸裂傷者應在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉，順時針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況，若發現裂傷即用腸線縫合，縫時第一針應從裂口頂端稍上方開始，最後一針應距宮頸外側端0.5cm處止，若縫合至外緣，則可能日後發生宮頸口狹窄。
陰道裂傷的縫合需注意縫合至底部，避免留下死腔，注意縫合後要達到組織對合好及止血的效果。陰道縫合過程要避免縫線穿過直腸。縫合采取與血管走向垂直則能更有效止血。
會裂傷可按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最後縫合陰道粘膜及會陰皮膚。
3.胎盤因素 治療的關鍵是及早診斷和盡快去除此因素的存在。
胎盤剝離不全、滞留及粘連均可徒手剝離取出。部分殘留用手不能取出者，可用大号刮匙刮取殘留物。若徒手剝離胎盤時，手感分不清附着界限則切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，此情況應剖腹切開子宮檢查，若确診則以施行子宮次全切除爲宜。胎盤嵌頓在子宮狹窄環以上者，應使用麻醉，待子宮狹窄環松解後，用手取出胎盤當無困難。
4.凝血功能障礙 若于妊娠早期，則應在内科醫師協同處理下，盡早施行人工流産終止妊娠。于妊娠中、晚期始發現者，應協同内科醫師積極治療，争取去除病因或使病情明顯好轉。分娩期則應在病因治療的同時，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血液，積極準備做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。處理見有關章節。
對産後出血的處理，在止血的同時，應積極進行對失血性休克的處理，争取盡速改善患者的情況。應用抗生素控制感染。
【病因學】
可分爲宮縮乏力。較産道裂傷，胎盤因素及凝血功能障礙4類。
1.宮縮乏力 胎兒娩出後，胎盤自宮壁剝離及排出，母體宮壁血窦開放緻出血。在正常情況下由于産後宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強，使交織于肌纖維間的子宮壁内血管被壓迫止血，與此同時血窦關閉，出血停止。同時由于孕産婦的血液呈高凝狀态，粘在胎盤剝離後損傷血管的内皮膠原纖維上的血小闆大量聚集形成血栓，纖維蛋白沉積在血小闆栓上，形成更大的血凝塊，有效地堵塞子宮血管，使肌纖維收縮後放松時也不再出血。若胎兒娩出後宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮複，胎盤若未剝離、血窦未開放時尚不緻發生出血，若胎盤有部分剝離或剝離排出後，宮縮乏力不能有效關閉胎盤附着部子宮壁血窦而緻流血過多，是産後出血的主要原因。
宮縮乏力可由于産婦精神過度緊張，分娩過程過多使用鎮靜劑、麻醉劑；異常頭先露或其他阻塞性難産，緻使産程過長，産婦衰竭；産婦子宮肌纖維發育不良；子宮過度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展；産婦貧血、妊高征或妊娠合并子宮肌瘤等，均可影響宮縮。
2.軟産道裂傷 爲産後出血的另一重要原因。子宮收縮力過強，産程進展過快，胎兒過大，往往可緻胎兒尚未娩出時宮頸和（或）陰道已有裂傷。保護會陰不當、助産手術操作不當也可緻會陰陰道裂傷。而會陰切開過小胎兒娩出時易形成會陰嚴重裂傷，過早會陰側切也可緻切口流血過多。
會陰陰道嚴重裂傷可上延達穹窿、陰道旁間隙，甚至深達盆壁，陰道深部近穹窿處嚴重撕裂，其血腫可向上擴展至闊韌帶内。
分娩過程中，宮頸發生輕微裂傷幾乎不可避免，通常裂傷淺且無明顯出血，不作宮頸裂傷診斷。出血較多的宮頸裂傷發生在胎兒過快通過尚未開全的宮頸時，嚴重時可向下累及陰道穹窿，上延可達子宮下段而緻大量出血。
3.胎盤因素 胎盤因素引起的産後出血，包括胎盤剝離不全、胎盤剝離後滞留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和（或）胎膜殘留。
胎盤部分剝離及剝離後滞留可因宮縮乏力所緻。胎盤嵌頓偶發生于使用催産素或後引起宮頸内口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環，把已完成剝離的胎盤嵌頓于宮腔内，妨礙事宮縮而出血，這種狹窄環也可發生在粗暴按摩子宮時。膀胱過度充盈也可阻礙事胎盤排出而緻出血增多。
胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱爲胎盤粘連。部分粘連易引起出血。多次人工流産易緻子宮内膜受損及發生子宮内膜炎。子宮内膜炎也可由于其他原因感染所緻，子宮内膜炎可引起胎盤粘連。
胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮肌層，臨床上較少見。根據胎盤植入面積又可分爲完全性與部分性兩類。
胎盤殘留較多見，可因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所緻。胎盤殘留可爲部分胎盤小葉或副胎盤殘留粘附于宮壁上，影響宮縮而出血，胎盤殘留可包括胎膜部分殘留。
4.凝血功能障礙 爲産後出血較少見的原因。如血液病（血小闆減少症，白血症，凝血因子Ⅶ地、Ⅷ減少，再生障礙性貧血等）多在孕前業已存在，爲妊娠禁忌證。重症肝炎、宮内死胎滞留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響凝血或緻彌漫性血管内凝血，引起血凝障礙、産後流血血不凝，不易止血。
【臨床表現】
産後出血的主要臨床表現爲陰道流血過多，産後24小時内流血量超過500ml，繼發出血性休克及易于發生感染。随病因的不同，其臨床表現亦有差異。
1.宮縮乏力 多在分娩過程中已有宮縮乏力，延續至胎兒娩出後，但也有例外。出血特點是胎盤剝離延緩，在未剝離前陰道不流血或僅有少許流血，胎盤剝離後因子宮收縮乏力使子宮出血不止。流出的血液能凝固。未能及時減少出血者，産婦可出血失血性休克表現；面色蒼白、心慌、出冷汗、頭暈、脈細弱及血壓下降。檢查腹部時往往感到子宮輪廓不清，摸不到宮底，系因子宮松軟無收縮緣故。有時胎盤已剝離，但子宮無力将其排出，血液積聚于宮腔内，按摩推壓宮底部，可将胎盤及積血壓出。
2.軟産道裂傷 出血特點是出血發生在胎兒娩出後，此點與子宮乏力所緻産後出血有所不同。軟産道裂傷流出的血液能自凝，若裂傷損及小動脈，血色較鮮紅。
3.凝血功能障礙 表現爲血不凝，不易止血。
【預防】
做好産後出血的預防工作，可以大大降低其發病率。預防工作應貫穿在以下各個環節。
1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始産前檢查監護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。
2.對具有較高産後出血危險的産婦做好及早處理的準備工作，這類産婦包括：①多孕、多産及曾有多次宮腔手術者；②高齡初産婦或低齡孕婦；③有子宮肌瘤剔除史；④生殖器發育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宮縮乏力産程延長；⑧行胎頭吸引、産鉗等助産手術助産，特别是并用宮縮劑更需注意；⑨死胎等。
3.第一産程密切觀察産婦情況，注意水分及營養的補充，避免産婦過度疲勞，必要時可酌情肌注度冷丁，使産婦有休息機會。
4.重視第二産程處理，指導産婦适時及正确使用腹壓。對有可能發生産後出血者，應安排有較高業務水平的醫師在場守候。有指征者适時适度作會陰側切或會陰正中切開。接産技術操作要規範，正确引導胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者，當胎肩娩出後，即肌注催産素10U，并繼以靜脈滴注催産素，以增強子宮收縮，減少出血。
5.正确處理第三産程，準确收集并測量産後出血量。待胎盤自然剝離征象出現後，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟産道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進子宮收縮。
6.胎盤娩出後，産婦應繼續留在産房觀察2小時，因産後出血約80%發生在産後2小時内，故應重點監護，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時以後的出血情況，應向産婦交代注意事項，醫護人員定期巡視，發現問題及早處理。
7.失血較多尚未有休克征象者，應及早補充血容量，其效果遠較發生休克後再補同等血量爲好。
8.早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。