新生兒窒息

　　新生兒窒息是指嬰兒出生時無呼吸或呼吸抑制者；若出生時無窒息，而數分鍾後出現呼吸抑制者亦屬窒息。我國一般醫院發病率約5%。嚴重時呼吸功能障礙，氧和二氧化碳交換能力喪失，導緻血氧濃度降低，二氧化碳聚集及酸中毒，是圍生期小兒死亡和導緻傷殘的重要原因之一。
 
    【病因】 
 
　　凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息，與胎兒在宮内所處環境和分娩過程密切相關。
 
    （一）孕母因素   ①孕母全身性疾病如糖尿病、心、腎疾病，嚴重貧血和急性傳染病等；②産科疾病如妊高征，前置胎盤，胎盤早剝和胎盤功能不足等；③孕母吸毒、吸煙或被動吸煙等；孕母年齡3≥5歲或＜16歲、多胎妊娠等。
 
    （二）分娩因素    ①臍帶受壓、打結、繞頸等；②手術産如高位産鉗、臀位抽出術、胎頭吸引不順利等；③産程中的麻醉、鎮痛劑和催産藥使用不當。
 
    （三）胎兒因素    ①早産兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②各種畸形，如後鼻孔鎖閉、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心髒病等；③羊水或胎糞吸入緻使呼吸道阻塞；④宮内感染所緻神經系統受損等。
 
    【病理生理】
 
    （一）呼吸改變
 
    1、原發性呼吸暫停（primary apnea）胎兒或新生兒窒息缺氧時，初起1~2分鍾由呼吸深快，如缺氧爲及時糾正，旋即轉爲呼吸抑制和反射性心率減慢，此爲原發性呼吸暫停。此時患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環尚好，但有紫绀，如及時給氧或予以适當刺激，有時甚至在無外界幫助下仍能恢複呼吸。
 
    2、繼發性呼吸暫停（secondary apnea） 如缺氧持續存在，則出現喘息樣呼吸，心率繼續減慢，血壓開始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運動減弱，最終出現一次深度喘息而進人繼發性呼吸暫停，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢複而死亡。
 
    （二）各器官缺血缺氧改變 窒息開始時，由于低氧血症和酸中毒，引起體内血液重新分布，即各器官間血液分流（intergan shunt），肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少，從而保證生命器官如心、腦、腎上腺等處的供血。如缺氧繼續，無氧代謝使酸性産物極度增加，導緻重度代謝性酸中毒。此時體内儲存糖原耗盡，血流代償機制喪失，心髒功能受損，心率和動脈壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發生；身體其他已處于缺血情況下的器官，則因血内含氧量的進一步下降而更易受到缺氧缺血的傷害。
 
    （三）血液生化和代謝改變 缺氧導緻血PaCO2升高，PH和PaO2值降低。在窒息應激狀态時，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加，使早期血糖正常或增高；當缺氧情況持續，糖耗用增加、糖原貯存空虛，遂出現低血糖症。應激增況下，血遊離脂肪酸增加，促進了鈣離子與蛋白結合而緻低鈣血症。此外，窒息酸中毒尚可抑制膽紅素與白蛋白的結合，降低肝内酶的活力而緻高間接膽紅素血症；亦能引緻左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血症。
 
    【臨床表現】
 
    （一）胎兒缺氧（宮内窒息）早期有胎動增加，胎心率增快，≥160次／分；晚期胎動減少甚至消失，服心率變慢或不規則，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。
 
    （二）Apgar評分 是一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度的方法。内容包括心率、呼吸、對刺激的反應、肌張力和皮膚顔色等五項，每項0－2分，總共10分；評分越高，表示窒息程度越輕；對0～3分爲重度窒息：4～7分爲輕度窒息。生後1分鍾評分可區别窒息度，5分鍾以後評分有助于預後判斷。
 
    （三）各器官受損表現  窒息、缺氧缺血造成多器官性損傷，但發生的頻率和程度則常有差異。①心血管系統：輕症時有傳導系統和心肌受損；嚴重者出現心源性休克和心衰。②呼吸系統：易發生羊水或胎糞吸人綜合征，肺出血和持續肺動脈高壓，低體重兒常見肺透明膜病、呼吸暫停等。③腎髒損害：較多見，急性腎功衰時有尿少、蛋白尿、血尿素氨及肌酐增高，腎靜脈栓塞時可見肉眼血尿。④中樞神經系統：主要是缺氧缺血性腦病和顱内出血。⑤代謝方面：常見低血糖，電解質紊亂如低鈉血症和低鈣血症等。⑥胃腸道：有應激性潰瘍和壞死性小腸結腸炎等。缺氧還導緻肝葡萄糖醛酸轉移酶活力降低，酸中毒更可抑制膽紅素與白蛋白結合而使黃疸加重。
 
    【治療】
 
    新生兒窒息的複蘇應由産、兒科醫生共同協作進行。事先必須熟悉病史，對技術操作和器械設備要有充分準備，才能使複蘇工作迅速而有效。Apgar評分不是決定是否要複蘇的指标，出生後應立即評價呼吸、心率、膚色來确定複蘇措施。
 
    （一）ABCDE複蘇方案  A（air way）：盡量吸淨呼吸道粘液。B（breathing）：建立呼吸，增加通氣。C（circulation）：維持正常循環，保證足夠心搏出量。D（drug）：藥物治療。E（evaluation）：評價。前三項最爲重要，其中A是根本，通氣是關鍵。
 
    （二）複蘇程序
 
    1、最初複蘇步驟 ①保暖：嬰兒娩出後即置于遠紅外或其他方法預熱的保暖台上。②溫熱幹毛巾揩幹頭部及全身，減少散熱。③擺好，肩部以布卷墊高2－2.5cm，使頸部輕微伸仰。④在娩出後立即吸淨口、咽、鼻粘液，吸引時間不超過10秒，先吸口腔，再吸鼻腔粘液。⑤觸覺刺激：嬰兒經上述處理後仍無呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦嬰兒背來促使呼吸出現。以上五個步驟要求在生後20秒鍾内完成。
 
    2、通氣複蘇步驟 嬰兒經觸覺刺激後，如出現正常呼吸，心率＞100次，膚色紅潤或僅手足青紫者可予觀察。如無自主呼吸、喘息和（或）心率＜100次，應立即用複蘇器加壓給氧；15－30秒後心率如＞100次，出現自主呼吸者可予以觀察；心率在80－100次，有增快趨勢者宜繼續複蘇器加壓給氧；如心率不增快或＜80次者，同時加胸外按壓心髒3O秒，無好轉則行氣管插管術，同時給予 1：10000腎上腺素 0．1－0．3ml／kg，靜脈或氣管内注人；如心率仍＜100次，可根據病情酌情用糾酸、擴容劑，有休克症狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺，每分鍾5－20μg/kg，從小量開始，逐漸增量，最大量不超過每分鍾20μg/kg；對其母在嬰兒出生前6小時内曾用過麻醉藥者，可用鈉絡酮0．lmg／kg，靜脈或氣管内注人。
    3、複蘇技術 ①複蘇器加壓給氧法：面罩應密閉遮蓋下巴尖端、口鼻，但不蓋住眼睛；通氣率爲30－40次／分，手指壓與放的時間比爲1：1．5，臨床可見到胸部呈淺呼吸狀；加壓2分鍾以上者須插胃管，以免過多氣體人胃而緻腹脹。②胸外按壓心髒：采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在後背；雙指法，操作者一手的兩個指尖壓迫胸部，用另一隻手或硬墊支撐患兒背部；按壓速率爲120次／分（每按壓3次，間斷加壓給氧1次），壓下深度約爲l－Zcm，按壓放松過程中，手指不離開胸壁；按壓有效時可摸到股動脈搏動。③喉鏡下經口氣管插管：在複蘇過程中出現以下指征者要求在20秒鍾内完成氣管插管和一次吸引。指征爲：胎糞粘稠或聲門下有胎糞顆粒需吸淨者；重度窒息需較長時間加壓給氧人工呼吸者；應用氣囊面罩複蘇器胸廓擴張效果不好，或心率在80－100次、不繼續增快者；疑診膈疝兒。
 
    4、複蘇後觀察監護 監護主要内容爲體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導

緻的神經系統症狀；注意酸堿失衡、電解質紊亂、大小便異常、感染和喂養等問題。
 
    【預後】
 
　　慢性宮内缺氧、先天性畸形、重度窒息複蘇不及時或方法不當者、20分鍾Apgar評分低、出生2周時神經系統異常症侯仍持續者預後均不良。
 
    【預防】
 
    孕婦應定期作産前檢查，發現高危妊娠應及時處理．還免早産和手術産；提高産科技術；對高危妊娠進行産時胎心監護，及早發現胎兒宮内窘迫并進行處理；産時，當胎頭娩出後，立即擠淨口、鼻粘液，生後再次擠出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生兒複蘇準備工作。