原發性血小闆減少性紫癜患兒标準護理計劃

       原發性血小闆減少性紫癜(簡稱ITP)是小兒最常見的出血性疾病。分急性型和慢性型兩 種類型。臨床特點是皮膚、粘膜自發性出血，血小闆減少，骨髓巨核細胞數正常增多，出血時間延長，血塊收縮不良，束臂試驗陽性。ITP的發病與免疫機制有關，因此又稱免疫性血小闆減少性紫癜。常見護理問題包括：

　　皮膚粘膜受損;

　　潛在并發症-----出血;

　　有感染的危險;

　　焦慮。

　　一、皮膚粘膜受損

　　相關因素

　　血小闆減少，血清中存在抗血小闆抗體。

　　感知改變---瘙癢。

　　主要表現

　　皮膚粘膜自發性出血，從針尖大小的出血點到大片瘀斑、瘀點，鼻衄、牙龈出血、口腔出血。

　　護理目标

　　破損後的皮膚粘膜愈合，不出現繼發感染。

　　不出現新的皮膚、粘膜損傷。

　　家長、患兒能複述皮膚粘膜破損的護理要點。

　　護理措施

　　避免因患兒哭吵而加重出血：可多給患兒撫摸、講故事等，以給予安慰與愛撫，盡量滿足患兒要求、減少哭鬧。

　　飲食宜清淡，易消化，少刺激，少渣，高蛋白，高維生素，避免生硬、刺激性食物。

　　急性期卧床休息，減少活動，保證睡眠充足。

　　每天檢查皮膚出血點、瘀斑有無增加。

　　指導家長在照顧患兒時應注意：

　　衣服宜寬大、柔軟，減少對皮膚的磨擦，保持皮膚清潔，經常溫水擦洗，及時更換内衣、内褲。

　　剪平患兒指甲，避免搔破皮膚，防止皮膚擠壓和外傷，不要玩尖銳玩具，以免損傷皮膚。

　　保持床單平整、清潔、幹燥，避免擦傷皮膚。

　　給患兒洗臉、擦澡的水溫不宜過高，以接近體溫爲宜，避免水溫過高使表皮血管擴張，加重出血。

　　擦澡時動作輕柔，以免擠壓皮膚加重出血。

　　8.口鼻粘膜護理：

　　使用軟毛牙刷和非磨損性牙膏，防止損傷牙龈。

　　經常檢查牙龈有無出血、腫脹、潰瘍;口唇可塗少許石蠟油，以防幹裂;牙龈腫脹、潰瘍時，遵醫囑塗3%碘甘油。

　　保持口腔清潔，指導患兒餐後、睡前漱口;口腔有炎症時，可用生理鹽水或朵貝液作口腔護理，每天2次。

　　不用力擤鼻涕、咳嗽和打噴嚏，禁挖鼻孔，以防止出血。

　　少量鼻腔出血者，可用幹棉球、明膠海棉或0.1%腎上腺素棉球塞鼻，壓迫止血和局部冷敷;如出血仍不緩解，應立即報告醫師，并協助止血。

　　9.進行各項操作時，動作要輕柔，注射穿刺後要局部施壓5-10分鍾，并注意觀察穿刺部位有無出血或滲血。

　　10.測血壓時，袖帶充氣不能過度，時間不宜過長。

　　重點評價

　　皮膚、粘膜是否完整，有無出血、破損。

　　受損的皮膚、粘膜是否愈合。

　　年長兒、家長能述說皮膚、粘膜護理要點。

　　二、潛在并發症-出血

　　相關因素

　　血小闆減少。

　　主要表現

　　鼻衄、牙龈出血、嘔血、黑便，或球結膜出血，頭痛、嘔吐、視力模糊。

　　護理目标

　　患兒不發生出血或出血及時得到控制。

　　護理措施

　　觀察神志、精神狀态，出現煩躁不安、頭痛、視物模糊、噴射性嘔吐等，應立即報告醫師。

　　觀察皮膚紫癜、瘀斑狀況有無發展與好轉。

　　觀察大小便顔色及性狀，并保持大便通暢，以免因爲便秘緻腹壓增加而出血。

　　注意防治呼吸道疾患，避免因劇烈咳嗽而誘發和加重出血。

　　避免患兒煩躁、哭鬧、掙紮及情緒緊張等因素。

　　有消化道大出血時，應禁食;出血停止後，先給冷流質，以後逐漸過渡到半流質及軟食，并指導家長給予少量多餐;對少量出血、無嘔吐、臨床表現無明顯活動性出血者(大便顔色正常)，可選用溫涼、清淡、無刺激性的流質、半流質飲食。

　　有出血症狀時，應卧床休息;;出血嚴重時，絕對卧床休息，保持環境安靜，讓患兒得到充分休息。

　　觀察血小闆計數，當血小闆過低時，遵醫囑輸新鮮血小闆。

　　遵醫囑給予止血藥和升血小闆藥物，并觀察藥物療效。

　　重點評價

　　觀察患兒有無出血及出血程度。

　　減少出血的措施是否實施及效果如何。

三、有感染的危險

　　相關因素

　　與服用激素有關。

　　機體抵抗力降低。

　　主要表現

　　發熱，白細胞計數尤其是中性粒細胞超出正常範圍。

　　護理目标

　　患兒不發生感染，體溫正常。

　　護理措施

　　室内溫濕度适宜，保持溫度18-22℃,濕度50%-60%，定期通風換氣，冬季每天開窗通風3次，每次20-30分鍾，保持空氣新鮮。

　　室内空氣每天用0.5%過氧乙酸噴霧1 次。

　　與感染患兒分室居住，盡量給2-3人的小房間，減少探視人員。

　　做各種治療應嚴格無菌操作，先護理非感染患兒，後護理感染患兒。

　　爲患兒進行各種穿刺後，應壓迫局部直至不再出血，如穿刺針眼較大應以無菌紗布敷蓋，以防局部感染。

　　協助家長做好患兒的生活護理，特别是皮膚、口腔護理。

　　向患兒及家長做好衛生宣教;

　　優質良好的個人衛生，如飯前、便後洗手，餐後漱口，勤洗澡、換衣、洗頭及剪指、趾甲。

　　根據季節、天氣增減衣服，防止受涼。

　　病人餐具要專用，并保持清潔，注意飲食衛生，不吃不潔食物，以免腸道感染。

　　8.囑家長不帶患兒去公共場所，以免感染呼吸道疾病。

　　每天測體溫3次;如有發熱，則測4-6次。

　　重點評價

　　患兒體溫是否正常。

　　是否養成了良好的衛生習慣和飲食習慣。

　　四、焦慮

　　相關因素

　　環境改變。

　　疾病困擾。

　　學齡兒童擔心影響學習。

　　主要表現

　　焦慮，不愛說話，不愛與往，孤獨。

　　護理目标

　　患兒能盡快适應環境，消除焦慮感。

　　護理措施

　　盡量多陪伴患兒，鼓勵患兒說出不安的想法和感覺。

　　向患兒及家長介紹病室内的環境及周圍小夥伴，以減輕陌生感。

　　向患兒家長介紹疾病有關知識、治療方法、治療效果等。對患兒提出的問題耐心解答。

　　将傳呼信号開關放在患兒易拿到處，并教會使用方法，及時應接紅燈。

　　了解患兒的生活習慣，生活上給予細心的照顧。

　　病室環境家庭化，允許有一名家長陪伴，允許帶患兒喜愛的玩具、食品、書籍等。

　　組織患兒進行适當的娛樂活動，如看圖書、玩玩具、做遊戲、講故事等，以轉移注意力。

　　輔導年長兒學習。

　　重點評價

　　患兒情緒是否穩定，同周圍小朋友的關系是否融洽。