萊姆病治療新指南

      在美國新奧爾良召開的第38屆美國感染疾病學會年會上Weinstein報告，關于治療各種類型萊姆病的最佳方法仍存在許多混亂之處。美國感染疾病學會最近發表了萊姆病治療指南，旨在簡化和闡明累積的萊姆病知識。

 　　萊姆病新的治療指南

　　這個指南是由一個多學科專家小組提出的,其中包括感染疾病專家、風濕病專家、神經病專家、兒科醫師和昆蟲學家。這個指南是針對在美國發生的由硬蜱傳播的伯氏疏螺旋體感染而制定的治療指南。在歐洲,由于存在其他種類的疏螺旋體,臨床表現不盡相同。因此，這個指南主要适用于發生在美國的萊姆病。治療指南的摘要如下：

　　1、硬蜱叮咬無需常規治療;應觀察病人，當出現臨床症狀時才需治療

　　2、早期萊姆病(包括遊走性紅斑)口服治療14～21天，多西環素或阿莫西林。頭孢呋辛酯療效相同但較昂貴。大環内酯類療效欠佳,故不推薦使用。

　　3、單純性面神經麻痹口服治療14～21天

　　4、其他類型的急性神經系統萊姆病注射治療14～28天，#頭孢曲松。替代藥物爲頭孢噻肟或青黴素。

　　5、Ⅰ度和Ⅱ度心髒傳導阻滞口服治療14～21天

　　6、III度心髒傳導阻滞住院密切觀察，注射治療14～21天

　　7、晚期萊姆病伴關節炎(無神經系統受累)口服治療28天或注射治療14～28天。觀察3個月後，如關節炎複發或持續存在，應迅速再次口服(28天)或注射(14～28天)治療。經2個療程口服治療或1個療程注射治療後關節炎仍持續存在，應予對症治療。

　　8、晚期萊姆病伴神經系統受累注射治療14～28天

　　一、遊走性紅斑的治療

　　大部分有症狀的萊姆病患者會出現遊走性紅斑。有7項随機治療試驗和3項開放性研究結果顯示，一線治療藥物是多西環素100mg bid,共用14～21天或阿莫西林500mg tid,14～21天。也可用頭孢呋辛酯500mg bid,共用14～21天,療效相同但價錢較貴。大環内酯類療效較差,可作爲二線治療藥物。

　　二、萊姆病急性神經系統并發症的治療

　　應用最爲廣泛的是頭孢曲松,雖然歐洲應用的注射青黴素、頭孢曲松或頭孢噻肟療效似乎相同。多西環素可作爲替代藥物。主要推薦的治療是每天注射頭孢曲松,共用14～28天。不伴其他神經系統表現的顱神經麻痹可采用治療遊走性紅斑的口服方案治療。

　　三、心髒問題

　　有Ⅰ度或Ⅱ度心髒傳導阻滞的患者應采用治療遊走性紅斑的口服方案治療。Ⅲ度心髒傳導阻滞的患者應注射頭孢曲松,并密切觀察(必要時可以應用臨時起搏器)。

　　四、萊姆病關節炎或晚期萊姆病神經病變

　　有幾項研究結果支持萊姆病關節炎或晚期萊姆病神經病變也可給予口服或注射治療,頭孢曲松療效與靜脈用青黴素療效相同且更爲方便,因爲每天隻需給藥一次。另外,治療萊姆病關節炎,應用2g與4g頭孢曲松療效相同,治療2周與4周療效也相同。一項研究證實，靜脈和口服治療對關節炎的療效相同,但靜脈治療的費用和副作用都有所增加。

　　五、萊姆病關節炎複發的治療

　　無神經系統受累的複發性萊姆病關節炎可用阿莫西林治療28天。對于伴有神經系統症狀的萊姆病關節炎，建議用頭孢曲松14～28天。晚期萊姆病治療失敗後應迅速再次給予口服或注射治療。再次開始治療前觀察3個月,因爲有些患者萊姆病關節炎消退較慢。對于難治性萊姆病關節炎(經2個療程口服治療或1個療程注射治療無效)應給予對症治療,例如使用非抗炎藥或關節内注射激素。對症治療無效者則可能需要行滑膜切除術,這項治療對80%的患者有效。

　　六、對所有治療均無效的患者如何處理

　　慢性萊姆病或萊姆病後綜合征是一組主觀症候群,不同個體表現也不同。在這種情況下抗生素的作用尚未确定。

　　七、對妊娠患者如何處理

　　妊娠與未妊娠患者的治療方案相似,但妊娠患者應避免使用多西環素和四環素。

　　八、不該做什麽

　　知道不該做什麽,與知道該如何治療這些症候群同樣重要。不該做的事項包括:避免使用第一代頭孢菌素類、氟喹諾酮類抗生素及苄星青黴素;無需使用大劑量口服抗生素治療，無需長期或重複多個療程治療或多藥聯合治療;無使用丙磺舒的指征。