鈎端螺旋體病分型

        1.流感傷寒型　多數患者以全身症狀爲特征。起病急驟，發冷，發熱（38～39℃）頭痛，眼結膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌爲顯著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸，也無中樞神經系統症狀，腦脊液正常，肺無明顯病變。是早期鈎體血症症狀的繼續。自然病程5～10天。也有少數嚴重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴重病人以胃腸道症狀爲主，如惡心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓或休克表現。

　　2.肺出血型　在鈎體血症基礎上，出現咳嗽、血痰或咯血，根據胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。

　　⑴普通肺出血型：臨床與鈎體血症類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時治療，也可轉爲肺彌漫性出血型。

　　⑵肺彌漫性出血型（肺大出血型）：在鈎體侵入人體後，經過潛伏期和短暫的感染早期後的2～3天，突然出現面部蒼白，以後心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最後進入循環與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進行性加劇，但也可無咯血。主要爲廣泛的肺髒内部溢血，是近年來無黃疸型鈎體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻湧出，直至死亡。如能及時應用青黴素和氫化考的松治療，多數患者可獲轉機，3～5天内自覺症狀改善，體征亦迅速緩解，肺部病竈多在2～4天内可完全消散。據華西醫科大學對本型的研究，認爲這是由于機體對病原體及其有毒物質的超敏反應。其理由是：①臨床上來勢猛，恢複也迅速，肺部病竈消失快，沒有血管破裂現象。提示大出血爲充血、瘀血和溢血的嚴重後果；②激素治療有特效；③凝血機制正常，沒有DIC現象，不需要抗凝治療。

　　本型尚可分下述三期，但三期并非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白（個别也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進行性加快，肺部逐漸出現羅音，可有血痰或咯血，X線胸片呈紋理增多，散在點片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時治療，可在短期内面色轉極度蒼白或青灰，口唇發绀，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X線胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控制上述症狀，患者可在短期内（1～3小時左右）病情迅速進展，由煩躁不安轉入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發绀，大口鮮血連續不斷地從口鼻湧出（呈泡沫狀），心率減慢，最後呼吸停止。

　　3.黃疸出血型　原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鈎體引起。臨床以黃疸出血爲主，病死率較高。本型可分爲3期，即敗血症期、黃疸期和恢複期。于病後3～7天出現黃疸，80%病例伴有不同程度的出血症狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴重者消化道出血引起休克而死亡，少數患者在黃疸高峰時同時出現肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝髒和腎髒損害是主要的，高膽紅素血症，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例累及腎髒，腎髒變化輕重不一，輕者爲蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%～70%。本型20%～30%的病例尚可出現腦膜刺激症狀。

　　4.腎功能衰竭型　臨床症狀以腎髒損害較突出，表現爲蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現不同程度的氮質血症、酸中毒。氮質血症一般在病期第3天開始，7～9日達高峰，3周後恢複正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒别。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。

　　5.腦膜腦炎型　在散發型無菌性腦膜炎病例中，鈎體病腦膜炎型約占5%～13%。臨床上以腦炎或腦膜炎症狀爲特征，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細胞數可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達1000/mm3；蛋白反應呈弱陽性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無菌性腦膜炎。

　　（三）恢複期或後發症期　患者熱退後各種症狀逐漸消退，但也有少數病人退熱後經幾日到3個月左右，再次發熱，出現症狀，稱後發症。

　　1.後發熱　在第1次發熱消退後1～5天，發熱再現，一般在38～38.5℃，半數病人伴有周圍血嗜酸粒細胞增高，無論用藥與否，發熱均在1～3天内消退。極個别病人可出現第3次發熱（大約起病後18天左右），3～5天内自然退清。

　　2.眼後發症　多見于北方，可能與波摩拿型有關。常發生病後1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎爲常見，鞏膜表層炎、球後視神經炎、下班體混濁等也有發生。

　　3.神經系統後發症

　　⑴反應性腦膜炎　少數患者在後發熱同時伴有腦膜炎症狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。

　　⑵閉塞性腦動脈炎　又稱煙霧病，見于鈎體波摩那型病例，是鈎體病神經系統中最常見和最嚴重并發症之一。1961年首先由Takeuchi報道，我國自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區的農村兒童和青壯年中散發流行的一種原因不明的腦動脈炎。1973年明确由鈎體感染引起。發病率約占鈎體病的0.57%～6.45%。15歲以下兒童占90%，餘爲青壯年。**發病率無差别。發病高峰較當地鈎體病流行遲1個多季度，即10～12月，最長爲病後9個月出現症狀。表現爲偏癱、失語、多次反複短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實頸内動脈床突上段和大腦前中動脈近端有狹窄，多數在基底節有一特異的血管網。屍檢腦組織中偶可找到鈎體，預後較差。

　　除上述神經系統後發症外，尚有周圍神經受損、脊髓損害的報道。

　　4.胫前熱　極少數病人的兩側胫骨前皮膚于恢複期出現結節樣紅斑，伴發熱，2周左右消退。與免疫反應有關。

　　【并發症】

　　大體上說，發生于疾病早期和中期者稱爲并發症，發生于晚期者稱爲後發症。本症的并發症仍以眼部和神經系統爲突出。

　　【輔助檢查】

　　（一）常規檢查與血液生化檢查　無黃疸病例的血白細胞總數和中性粒細胞數正常或輕度升高；黃疸病例的白細胞計數大多增高，半數在10×109～20×109/L，最高達70×109/L，少數病例可出現類白血病反應。中性粒細胞增高，多數在81%～95%之間；出血患者可有貧血、血小闆減少，最低達15×109/L。尿常規檢查中70%的病人有輕度蛋白尿、白細胞、紅細胞或管型出現。黃疸病例有膽紅素增高，2/3的病例低于342μmol/L以下，最高達1111μmol/L。一般在病期第1～