肺結核

疾病簡介
　　結核病是由結核分枝杆菌引起的慢性傳染病，可侵及許多髒器，以肺部受累形成肺結核（pulrnonary tuberculosis）最爲常見。排菌患者爲其重要的傳染源。人體感染結核菌後不一定發病，當抵抗力降低或細胞介導的變态反應增高時，才可能引起臨床發病。本病的基本病理特征爲滲出、幹酪樣壞死及其他增殖性組織反應，可形成空洞。除少數起病急聚外，臨床上多呈慢性過程。表現爲低熱、消瘦、乏力等全身症狀與咳嗽、咯血等呼吸系統表現。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。50年代以來，我國結核病的流行趨勢雖有下降，但各地區疫情的控制尚不平衡，仍是當前一個突出的公共衛生問題，是全國十大死亡病因之一。

　　【診斷】

　　痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據，亦是考核療效、随訪病情的重要指标。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌，故應連續多次查痰。x線檢查是診斷肺結核的必要手段，對早期診斷、确定病變部位、範圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。

　　在臨床診斷中，我國現用的分類法包括四部分，即肺結核類型、病變範圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸。

　　一、肺結核分爲五型

　　Ⅰ型：原發性肺結核；Ⅱ型：血行播散型肺結核；Ⅲ型：浸潤型肺結核；Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結核；Ⅴ型：結核性胸膜炎。

　　二、病變範圍及空洞部位

　　按右、左側，分上、中、下肺野記述。右側病變記在橫線以上，左側病變記在橫線以下。有側無病變者，以“（-）”表示。以第2和第4前肋下緣内端将兩肺分爲上、中、下肺野。有空洞者，在相應肺野部位加“0”号。

　　三、痰結核菌檢查

　　痰菌陽性或陰性，分别以（+）或（-）表示，以“塗”、“集”或“培”分别代表塗片、集菌或培養法。患者無痰或未查痰者，注明“無痰”或未查。

　　四、活動性及轉歸

　　在判定肺結核的活動性及轉歸時，應綜合患者的臨床表現、肺部病變、空洞及痰菌等。按肺結核病變的活動程度可将其分爲三期：

　　（一）進展期

　　應具備下述一項：新發現的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現空洞或空洞增大；痰菌陽性。

　　（二）好轉期

　　具有以下一項爲好轉：病變較前吸收；空洞閉合或縮小；痰菌轉陰。

　　（三）穩定期

　　病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續陰性（每月至少查痰1次）達6個月以上。如空洞仍存在，則痰菌素需連續陰性1年以上。

　　開放性肺結核是指肺結核進展期與部分好轉期患者，其痰中經常有結核菌排出，具有較強的傳染性，故必須隔離治療。

　　活動性肺結核是指滲出性浸潤病變或變質性病變如幹酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結核，臨床上症狀比較突出。進展期與好轉期均屬活動性肺結核，其中進展期患者除少數（如急性血行播散粟粒型結核）外，幾乎均有排菌。部分好轉期患者亦仍排菌，均屬開放性肺結核。另一部分好轉期患者痰菌陰性則不屬開放性。活動性肺結核凡痰中排菌者均需隔離治療。

　　穩定期患者屬非活動性肺結核，列爲初步臨床治愈；若經觀察兩年，病變仍穩定與痰菌持續陰性，可視爲臨床治愈；如仍有空洞存在，則需觀察3年以上，如無變化，亦可視爲臨床治愈。

　　診斷舉例：浸潤型肺結核=上0中/中 塗（+）進展期

　　【治療措施】

　　抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定性作用，合理化療可使病竈内細菌消滅，最終達到痊愈。休息與營養療法僅起輔助作用。

　　一、抗結核化學藥物治療（簡稱化療）

　　（一）化療原則

　　化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則爲達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、适量、規律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發現和确診後立即給藥治療；聯合是指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯合兩種以上藥物，以增強與确保療效；适量是指根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量；規律即使患者必須嚴格按照化療方案規定的用藥方法，有規律地堅持治療，不可随意更改方案或無故随意停藥，亦不可随意間斷用藥；全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程化療通常爲6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規範治療，療效高達98％，複發率低于2％。

　　活動性肺結核是化療的适應證。對硬結已久的病竈則不需化療。至于部分硬結、痰菌陰性者，可觀察一階段，若x線病竈無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核毒性症狀，亦不必化療。

　　1.早期、聯用、适量、規律和全程用藥　活動性病竈處于滲出階段，或有幹酪樣壞死，甚至形成空洞，病竈内結核菌以a群菌爲主，生長代謝旺盛，抗結核藥物常可發揮最大的殺菌或抑菌作用。病竈局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎症成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病竈早期合理化療，效果滿意。

　　實驗證明肺内每1g幹酪竈或空洞組織中約有結核菌106～1010個。從未接觸過抗結核藥物的結核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105～106個結核菌中可有1個菌因爲基因突變而對異煙肼或鏈黴素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結核菌中僅1個，同時耐3種藥物的菌則更少。可見如單用一種藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數耐藥菌繼續繁殖，最終耐藥菌優勢生長。如聯用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥爲佳。

　　用藥劑量要适當，藥量不足，組織内藥物信以達到有效濃度，且細菌易産生繼發性耐藥。藥量過大則易産生不良反應。結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖（b、c菌群），因此應使藥物在體内長期保持有效濃度。規律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關鍵。

　　2.藥物與結核菌　血液中（包括巨噬細胞内）藥物濃度在常規劑量下，達到試管内最低抑菌濃度（mic）的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規用量的異煙肼及利福平在細胞内外均能達到該水平，稱全殺菌劑。鏈黴素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈黴素在偏堿的環境中才能發揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞内結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環境中才有殺菌作用，故兩者都隻能作爲半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均爲抑菌劑，常規劑量時藥物濃度均不能達到mic的10倍以上，加大劑量則容易發生不良反應。

　　早期病竈内的結核菌大部分在細胞外，此時異煙肼的殺菌作用是最強，鏈黴素次之。炎症使組織局部ph下降，細菌代謝減慢（c菌群），連同一些被吞噬在細胞内的結核菌（b菌群），均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（b菌群），有助于減少日後複發。

　　（二）化療方法

　　1.“标準”化療與短程化療　過去常規采用12～18個月療法，稱“标準”化療，但因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世後，與其他藥物聯用，發現6～9個月療法（短程化療）與标準化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強殺菌（對a菌群）及滅菌（對b、c菌群）效果。

　　2.間歇用藥、兩階段用藥　實驗表明，結核菌與藥物接觸數小時後，常延緩數天生長。因此，有規律地每周用藥3次（間歇用藥），能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個月内，每天用藥（強化階段），以後每周3次間歇用藥（鞏固階段），其效果與每日用藥基本相同，有利于監督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍應聯合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可适當加大；但鏈黴素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加（表一）。

表一　常用抗結核藥物劑量和主要不良反應

藥名 縮寫 每日劑量（g） 間歇療法一日一（g） 制菌作用機制 主要不良反應 
異煙肼 h，inh 0.3 0.6～0.8 dna合成 周圍神經炎、偶有肝功能損害 
利福平 r，rfp 0.45～0.6* 0.6～0.9 mrna合成 肝功能損害、過敏反應 
鏈黴素 s，sm 0.75～1.0△ 0.75～1.0 蛋白合成 聽力障礙、眩暈、腎功能損害 
吡嗪酰胺 z，pza 1.5～2.0 2～3 吡嗪酸抑菌 胃腸道不适、肝功能損害、高尿酸血症、關節痛 
乙胺丁醇 e，emb 0.75～1.0** 1.5～2.0 rna合成 視神經炎 
對氨基水楊酸鈉 p，pas 8～12*** 10～12 中間代謝 胃腸道不适，過敏反應、肝功能損害 
丙硫異煙胺 1321th 0.5～0.75 0.5～1.0 蛋白合成 胃腸道不适、肝功能損害 
卡那黴素 k，km 0.75～1.0△ 0.75～1.0 蛋白合成 聽力障礙、眩暈、腎功能損害 
卷曲黴素 cp，cpm 0.75～1.0△ 0.75～1.0 蛋白合成 聽力障礙、眩暈、腎功能損害 

　　注：*　體重＜50kg用0.45，≥50kg用0.6；s、z、th用量亦按體重調節；*　*前2個月25mg/kg，其後減至15mg/kg；** *每日分2次服用（其它藥均爲每日一次）；△老年人每次0.75g。

　　3.督導用藥　抗結核用藥至少半年，偶需長達一年半，患者常難以堅持。醫護人員按時督促用藥，加強訪視，取得患者合作尤爲必要。強化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便患者，提高患者堅持用藥率及完成全程。

　　（三）抗結核藥物

　　理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應減少，價廉、使用方便，藥源充足；經口服或注射後藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液内，療效迅速而持久。

　　1.異煙肼（isoniazid,h）　具有殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優點。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核酸（dna）的合成，并阻礙細菌細胞壁的合成。口服後，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞内外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、幹酪樣病竈及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。常用劑量爲每日300mg(或每日4～8mg/kg)，一次口服；小兒每日5-10mg/kg（每日不超過300mg）。結核性腦膜炎及急性粟型結核時劑量可适當增加（加大劑量時有可能并發周圍神經炎，可用維生素b6每日300mg預防；但大劑量維生素b6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時，無必要加用維生素b6），待急性毒性症狀緩解後可恢複常規劑量。異煙肼在體内通過乙酰化滅活，乙酰化的速度常有個體差異，快速乙酰化者血藥濃度較低，有認爲間歇用藥時須增加劑量。

　　本藥常規劑量很少發生不良反應，偶見周圍神經炎、中樞神經系統中毒（興奮或抑制）、肝髒損害（血清丙氨酸氨基轉移酶升高）等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達70％。

　　2.利福平（rifampin,r）　爲利福黴素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在于抑制菌體的rna聚合酶，阻礙其mrna合成。利福平對細胞内、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌（a、b、c菌群）均有作用，常與異煙肼聯合應用。每日1次，空腹口服450～600mg。本藥不良反應輕微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暫性肝功能損害。長效利福黴素類衍生物如利福噴丁（rifapentine,dl473）在人體内半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋利福黴素（ansamycin,lm427，利福布丁）對某些已對其它抗結核藥物失效的菌株（如鳥複合分枝杆菌）的作用較利福平強。

　　3.鏈黴素（streptomycin,s）　爲廣譜氨基糖苷類抗生素，對結核菌有殺菌作用，能幹擾結核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞内的結核菌作用較少。劑量：每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g）。間歇療法爲每周2次，每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。

　　鏈黴素的主要不良反應爲第8對顱神經損害，表現爲眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應及時停藥，腎功能嚴重減損者不宜使用。其他過敏反應有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過敏性休克較少見。單獨用藥易産生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素，如卡那黴素、卷曲黴素、紫黴素等雖亦有抗結核作用，但效果均不及鏈黴素，不良反應相仿。

　　4.吡嗪酰胺（pyrazinamide,z）　能殺滅吞噬細胞内，酸性環境中的結核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服，偶見高尿酸血症、關節痛、胃腸不适及肝損害等不良反應。

　　5.乙胺丁醇（ethambutol,e）　對結核菌有抑菌作用，與其他抗結核藥物聯用時，可延緩細菌對其他藥物産生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周後改爲15mg/kg，不良反應甚少爲其優點，偶有胃腸不适。劑量過大時可起球後視神經炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點等，一旦停藥多能恢複。

　　6. 對氨基水楊酸内（sodium para-aminosalicylate.p）　爲抑菌藥，與鏈黴素、異煙肼或其他抗結核藥聯用，可延緩對其他藥物發生耐藥性。其抗菌作用可能在結核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸（paba）競争，影響結核菌的代謝。劑量：每日8～12g，每2～3次口服。不良反應有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯後服用可減輕胃腸道反應，亦可每日12g加于5％～10％葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月後仍改爲口服。

　　（四）化療方案

　　視病情輕重、有無痰菌和細菌耐藥情況，以及經濟狀況、藥源供應等，選擇化療方案。無論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。

　　1.初治方案　未經抗結核藥物治療的病例中，有的痰塗片結核菌陽性（塗陽），病情較重，有傳染性；也有的塗片陰性，病變範圍不大，所用化療方案亦有強弱不同。

　　初治塗陽病例，不論其培養是否爲陽性，均可用以異煙肼（h）、利福平（r）及吡嗪酰胺（z）組合爲基礎的6個月短程化療方案。痰菌常很快轉陰，療程短，便于随訪管理。

　　（1）前2個月強化期用鏈黴素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；後4個月繼續用異煙肼及利福平，每日1次，以2s（e）hrz/4hr表示。

　　（2）亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次）以2s（e）hrz/4h3r3。（右下角數字爲每周用藥次數）。

　　（3）亦可全程間歇用藥，以2s3（e3）h3r3z3/4h3r3表示。

　　（4）強化期用異煙肼、鏈黴素及對氨基水楊酸鈉（或乙胺下醇），鞏固期用2種藥10個月，以2hsp（e）/10hp（e）表示。

　　（5）強化期1個月用異煙肼、鏈黴素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1hs/11h2s2表示。

　　以上（1）、（2）、（3）爲短程化療方案，（4）、（5）爲“标準方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。

　　初治塗陰培陰患者，除粟粒性肺結核或有明顯新社會洞患者可采用初治塗陽的方案外，可用以下化療方案：①2shrz/2h2r2；②3h2r2z2/2h2r2（全程隔日應用）；③1sh/11hp（或e）。

　　對初治患者，國際防痨及肺病聯合會推薦的适用于國家防痨的化學方案（表二），可供制訂治療方案時參考。

表二　國家防痨規劃的結核病化療方案

療程 化療方案 療程 化療方案 
6個月 2rhz/4rh 8個月 2srhz/6th或6eh 
2erhz/4rh或4r2h2 2srhz/6s2h2z2 
2srhz/4rh或4r2h2 　 

　　2.複治方案　初治化療不合理，結核菌産生繼發耐藥，痰菌持續陽性，病變遷延反複。複治病例應選擇聯合敏感藥物。藥物敏感試驗有助于選擇用藥，但費時較久、費用較大。臨床上多根據患者以往用藥情況，選擇過去未用過的很少用過的，或曾規則聯合使用過藥物（可能其緻病菌仍對之敏感），另訂方案，聯合二種或二種以上敏感藥物。

　　複治病例，一般可用以下方案：

　　（1）2s（e）hrz/4hr，督促化療，保證規律用藥。6個月療程結束時，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續陽性，可采用下列複治方案。

　　（2）初治規則治療失敗的患者，可用2s3h3z3e3/6h3r3e3。

　　（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯用，如卡那毒素（k）、丙硫異煙胺（1321th）、卷曲黴素（cp），應嚴密觀察藥物不良反應，療程以6～12個月爲宜。氟喹諾酮類有中等度抗結核作用，對常用藥物已産生耐藥的病例，可将其加入聯用方案。若瘘菌陰轉，或出現嚴重不良反應，均爲停藥指征。

　　（五）病情判斷與療效考核、治療失敗

　　1.病情與療效考核　按病變的活動程度已知前述可分爲進展期、吸收好轉期及穩定期。一般吸收好轉期及穩定期爲病情好轉，進展期爲惡化。其判斷應根據臨床症狀、x線表示及排菌情況綜合分析。

　　（1）臨床症狀：注意觀察有無午後低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身不乏、體重下降等結核惡化症狀及其程序變化。此類症狀減輕或消失提示病情好轉；若症狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統症狀的變化亦可作爲參考。

　　（2）x線檢查：是判斷病情不可缺少的指标，亦是監測病情轉歸的重要依據，對無明顯臨床症狀的患者則主要依靠x線檢查，x線既可确定病竈位置、範圍、性質，又可前後對照觀察動态變化。雲絮狀浸潤性病變吸收、消散、範圍縮小；或轉爲密度增高、邊界清楚的增殖性病變如纖維化、鈣化；原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉或痊愈。反之，由增殖性病變轉爲滲出性病變，或浸潤性病變範圍擴大，發生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現幹酪樣壞死病竈、空洞形成等均爲病情惡化表現。

　　（3）痰菌：肺結核患者痰内排菌與否是判斷病情程序及考核療效的重要指标。且痰菌檢查特異性高較少受人爲因素幹擾。若痰菌持續陽性，則爲開放性肺結核，提示病變活動程度高，且爲結核病的社會傳染源，對周圍人群構成威脅。經治療後反複檢查，發現結核菌量少或陰性，表明爲好轉期；如每月至少查痰1次，連續個月均陰性，則表明進入穩定期。此後若再次出現排菌，爲病變惡化的表現。血沉加速提示病變活躍、惡化；但活動性肺結核并非均有血沉增速，而病變好轉，穩定期患者的血沉幾乎均正常。

　　2.治療失敗　療程結束時痰菌未能陰轉，或在療效中轉陽，x線顯示病竈未吸收、穩定，而進一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結核。究其産生原因，除感染耐藥結核菌、用藥不規範、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者對化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應難以堅持治療、機體免疫力低下（hiv感染者）、體質極差等因素有關。

　　耐藥結核病（dr-tb）特别是耐多藥結核病（mdr-tb）的流行嚴重，正在使抗結核治療面臨新挑戰。1994年who及國際防痨肺病聯合會開始了抗結核藥物耐藥性監測全球規劃，曆時3年的工作結果顯示，代表全世界20％人口的五大洲中35個國家的監測發現雙耐hr的mdr-tb占2％～14％，大多數屬于單藥、不規則、不合理聯合方案治療等人爲因素造成的繼發性多藥耐藥。在結核病控制工作薄弱的國家，原發性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發生耐藥結核病後，其所使用的化療藥物價貴、效差、不良反應嚴重，治療費用可爲新塗陽肺結核患者的100倍。堅持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機體免疫功能等，有助于防止耐藥結核病的發生。

　　爲有效地防止治療失敗，化療方案必須正确制訂，患者應在督導下堅持早期、适量、規律、全程聯用敏感藥物。隻有在已發生嚴重不良反應或确已證實細菌已産生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應包括兩種以上敏感藥物。

　　二、對症治療

　　（一）毒性症狀

　　結核病的毒性症狀在有效抗結核治療1～周内多可消失，通常不必特殊處理。幹酪樣肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性症狀，或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應卧床休息及盡早使用抗結核藥物。亦可在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素（常用潑尼松，每日15～20mg，分3～次口服），以減輕炎症及過敏反應，促進滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性症狀減輕重，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此，應在有效的抗結核治療基礎上慎用。

　　（二）咯血

　　若僅痰中帶血或小量咯血，以對症治療爲主，包括休息、止咳、鎮靜、常用藥物有噴托維林、土根散、、卡巴克絡（安絡血）等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮咳藥，以免因抑制咳嗽反向及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機制障礙、自身免疫性疾病等。

　　中等或大量咯血時應嚴格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取側卧位，輕輕将存留在氣管内的積血咳出。垂體後葉素10u加于20～30ml生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注入（15～20分鍾），然後以10～40u于5％葡萄糖液500ml中靜脈點滴維持治療。垂體後葉素有收縮小動脈、包括心髒冠狀動脈及毛細血管的作用，減少肺血流量，從而減輕咯血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病的患者及孕婦。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。

　　若咯血量過多，可酌情适量輸血。大咯血不止者，可經纖支鏡發現出血部位，用去甲腎上腺素2～4mg+4℃生理鹽水10～20ml局部滴入。或用支氣管鏡放置fogarty氣囊導管（外徑1mm，充氣0.5～5.0ml）堵塞出血部位止血。此外尚可用kinoshita方法，用凝血酶或纖維蛋白原經纖支鏡灌洗止血治療，必要時應作好搶救的充分準備。反複大咯血用上述方法無效，對側肺無活動性病變，肺功能儲備尚可，又無明顯禁忌證者，可在明确出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術。

　　咯血窒息是咯血壞死的主要原因，需嚴加防範，并積極準備搶救，咯血窒息前症狀包括胸悶、氣憋、唇甲發绀、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安。搶救措施中應特别注射保持呼吸道通暢，采取頭低腳高45°的俯卧位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

　　三、手術治療

　　外科手術已較少應用于肺結核治療。對大于3cm的結核球與肺癌難以鑒别時，複治的單側纖維厚壁空洞、長期内科治療未能使痰菌陰轉者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反複咯血或繼發感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘘經内科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結核病變，而又不在切除範圍之内者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

　　【病因學】

　　一、結核菌

　　屬放線菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌屬，其中引起人類結核病的主要爲人型結核菌，牛型感染少見。結核菌爲需氧菌，不易染色，經品紅加熱染色後，即使用酸性酒精沖洗亦不能脫色，故稱爲抗酸杆菌；鏡檢呈細長、略彎的杆菌。對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上；但在陽光曝曬2小時，5％～12％甲酚皂（來蘇）溶液接觸2～12小時，70％酒精接觸2分鍾，或煮沸1分鍾，即可滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙。結核菌生長緩慢，增殖一代需15～20小時，生長成可見的菌落一般需4～6周，至少亦需3周。

　　結核菌菌壁爲含有高分子量的脂肪酸、脂質、蛋白質及多糖類組成的複合成分，與其緻病力、免疫反應有關。在人體内，脂質能引起單核細胞、上皮樣細胞及淋巴細胞浸潤而形成結核結節；蛋白質可引起過敏反應，中性粒細胞及單核細胞浸潤；多糖類則參與某些免疫反應（如凝集反應）。結核菌分爲人型、牛型及鼠型等種類。前兩型（尤以人型，标準菌株h37rv）爲人類結核病的主要病原菌，人型與牛型菌形态相似，對豚鼠均有較強緻病力，但人型菌對家兔免疫緻病力則遠較牛型菌爲強。人型菌可産生煙酸，而牛型菌的煙酸試驗多呈陰性。飲用未經消毒的帶有牛型結核菌的牛服，可能引起腸道結核感染。

　　病竈中菌群常包括數種生長速度不同的結核菌（圖1）。a群：生長繁殖旺盛，存在于細胞外，緻病力強，傳染性大，多在疾病的早期活動性病竈内、空洞壁内或人洞内，易被抗結核藥物所殺滅，尤以異煙肼效果比較好，起主要殺菌作用，鏈黴素及利福平亦有效，但不及前者。b群：爲細胞内菌，存在于巨噬細胞内，細菌得到酸性細胞質的保護能夠生長，但繁殖緩慢，吡嗪酰胺在ph＜5.5時，殺菌效果較好。c群：爲偶爾繁殖菌，存在于幹酪壞死竈内，生長環境對細菌不利，結核菌常呈休眠狀态，僅偶爾發生短暫的生長繁殖，僅對少數藥物如利福平敏感。b群與c群菌爲頑固菌，常爲日後複發的根源，僅暫時休眠，可能存活數月、數年。亦稱“持續存活菌”。d群：爲休眠菌，病竈中有少量結核菌完全處于休眠狀态，無緻病力及傳染性，對人體無害。任何藥物對其作用，多數自然死亡或被吞噬殺滅，很少複發。

　　上述按細菌生長繁殖分組對藥物選擇有一定指導意義。

　　在繁殖過程中，結核菌由于染色體基因突變而産生耐藥性。耐藥性是結核菌的重要生物學特性，關系到治療的成敗。天然耐藥菌繼續生長繁殖，最終菌群中以耐藥菌爲主（敏感菌被藥物淘汰），抗結核藥物即失效，此種因基因突變而出現的極少量天然耐藥菌（自然變異），通常不緻引起嚴重後果。另一種發生耐藥性的機制是藥物與結核菌接觸後，有的細菌發生誘導變異，逐漸能适應在含藥環境中繼續生存（繼發耐藥）。在固體培養基中每毫升含異煙肼（inh）1μg，鏈黴素（sm）10μg或利福平（rfp）50μg能生長的結核菌分别稱爲各該藥的耐藥菌。耐inh菌株對動物的緻病力是顯著減弱，耐sm菌的緻病力一般不降低，耐rfp菌有不同程度降低，對rfp及inh同時耐藥的結核菌，其緻病力降你較單一耐inh者更顯著。

　　患者以往未用過某藥，但其痰菌對該藥耐藥，稱原始耐藥菌感染。長期不合理用藥，經淘汰或誘導機制出現耐藥菌，稱繼發耐藥。複治患者中很多爲繼發耐藥病例。近年來對多種藥物耐藥結核菌日漸增多，成爲臨床上很難治愈的病例。任何藥物聯合錯誤、藥物劑量不足、用藥不規則、中斷治療或過早停藥等，均可導緻細菌耐藥。發生耐藥的後果必然是近期治療失敗或遠期複發。因此避免與克服細菌耐藥，是結核病化學治療成功的關鍵。

　　臨床上的陽性痰菌培養中約有5％爲非結核分枝杆菌（除結核分枝杆菌與麻風分枝杆菌以外的分枝杆菌），亦是抗酸杆菌，廣泛存在于自然界，當機體免疫受損時，可引起肺内及肺外感染，其臨床表現酷似結核病，但多數對抗結核藥耐藥。此種非結核分枝杆菌的生物學特性與結核菌不盡相同，例如能在28℃生長，菌落光滑，煙酸試驗陰性，耐藥接觸試驗陽性，對豚鼠無緻病力等。

　　二、感染途徑

　　呼吸道感染是肺結核的主要感染途徑，飛沫感染爲最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結核患者（尤其是痰塗片陽性、未經治療者）的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打噴啑時噴出的飛沫而受感染。小于10μg的痰滴可進入肺泡腔，或因其重量輕而飄浮于空氣中較長時間，在室内通風不良環境中的帶菌飛沫，亦可被吸入引起感染。感染的次要途徑是經消化道進入體内。少量、毒力弱的結核菌多能被人體免疫防禦機制所殺滅。僅當受大量毒力強的結核菌侵襲而機體免疫力不足時，感染後才能發病。其他感染途徑，如經皮膚、泌尿生殖系統等，均很少見。

　　三、人體的反應性

　　（一）免疫與變态反應

　　人體對結核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的。接種卡介菌或經過結核菌感染後所獲得的免疫力（後天性免疫力）則具有特異性，能将入侵的結核菌殺死或嚴密包圍，制止其擴散，使病竈愈合。獲得性免疫顯著強于自然免疫，但二者對防止結核病的保護作用是相對的。人體感染結核菌後，因具有免疫力而不發展成結核病。鍛煉身體有助于增強免疫；反之，麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病及其他慢性疾病營養不良或使用糖皮質激素、免疫抑制劑等，減低人體免疫功能，容易受結核菌感染而發病，或使原先穩定的病竈重新活動。年齡可影響人對結核感染的自然抵抗力，老人與幼兒是易感者，與老年時細胞免疫低下及幼兒的細胞免疫系統尚不完善有關。

　　結核病的免疫主要是細胞免疫，表現爲淋巴細胞的緻敏與吞噬細胞功能的增強。入侵的結核菌被吞噬細胞吞噬後，經加工處理，将抗原信息傳遞給t淋巴細胞，使之緻敏。當緻的t淋巴細胞再次接觸結核菌，可釋出多種淋巴因子（包括趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、巨噬細胞激活因子等），使巨噬細胞聚集在細菌周圍，吞噬并殺滅細菌，然後變成類上皮細胞及朗漢斯（langhans）巨細胞，最終形成結核結節，使病變局限化。

　　結核菌侵入人體後4～8周，身體組織對結核菌及其代謝産物所發生的敏感反應稱爲變态反應，與另一亞群t淋巴細胞釋放的炎性介質、皮膚反應因子及淋巴細胞毒素等有關。局部出現炎性滲出，甚至幹酪壞死，常伴有發熱、乏力及食欲減退等全身症狀。此時如用結核菌素作皮膚試驗（詳見下述），可呈陽性反應。注射局部組織充血水腫，并有大量緻敏的t淋巴細胞浸潤。人體對結核菌及其代謝産物的此種細胞免疫反應，屬于第Ⅳ型（遲發型）變态反應。感染結核菌後，尚可發生皮膚結節性紅斑、多發性關節炎或疱疹性結合膜炎等，均爲結核病變态反應的表現，常發生于原發結核感染患者。

　　結核菌體的、多糖複合物與反應有關，而其蠟質及結核蛋白則與變态反應有關。引起兩者的抗原成分不同，但免疫與變态反應則常同時存在。例如接種卡介苗後可産生免疫力，同時結核菌素反應（變态反應）亦轉爲陽性。兩者的出現亦可能與機體不同t淋巴細胞亞群所産生的淋巴因子有關。免疫對人體起保護作用，而變态反應則通常伴有組織破壞，對細菌亦不利。嚴重疾病、營養不良或使用免疫抑制藥物，均可削弱免疫力，變态反應也同時受到抑制，表現爲對結核菌試驗的無反應。當全身情況改善或停用抑制免疫反應的藥物後，随着免疫與變态反應的恢複，結核菌素反應亦變爲陽性。免疫與變态反應有時亦不盡平行，與人體複雜的内外環境、藥物的影響，以及感染菌量及毒力等因素有關。總之，入侵結核菌的數量、毒力及人體免疫力、變态反應的高低，決定感染後結核病的發生、發展與轉歸。人體抵抗力處于劣勢時，結核病常易于發展；反之，感染後不易發病，即使發病亦比較輕，且易治愈。

　　（二）初感染與再感染

　　給豚鼠安次接種一定量的結核菌，最初幾天可無明顯反應，約10～14天之後，注射局部發生紅腫，逐漸形成潰瘍，經久不愈，結核菌大量繁殖，到達局部淋巴結，并沿淋巴結及血液循環向全身播散，豚鼠易于死亡，表明豚鼠對結核菌無免疫力。

　　如将同量結核菌注入4～6周前已受少量結核菌感染的豚鼠體内，則所發生的反應顯然與上述不同。注射後，動物高熱，2～3天之後，注射局部出現組織紅腫、潰瘍、壞死等劇烈之反應，但不久即可愈合、結痂、局部淋巴結并不腫大，不發生全身性結核播散，亦不緻死亡。這種由于再感染引起的局部劇烈變态反應，通常易愈合，亦無全身播散，均爲豚鼠對結核菌已具有免疫力的結果。機體對結核菌再感染與初感染所表現出不同反應的現象，稱爲科赫（koch）現象。

　　肺部首次（常爲小兒）感染結核菌後（初感染），細菌被吞噬細胞攜至肺門淋巴結（淋巴結腫大），并可全身播散（隐性菌血症），此時若機體免疫力低下，可能發展爲原發性進行性結核病。但在（往往在兒童時期已受過輕度結核感染，或已接種卡介苗），機體已有定的免疫力，此時的再感染，多不引起局部淋巴結腫大，亦不易發生全身播散，而在再感染局部發生劇烈組織反應，病竈多滲出性，甚至幹酪樣壞死、溶化而形成空洞。

　　【病理改變】

　　一、結核病的基本病理變化

　　人體免疫力及變态反應性、結核菌入侵的數量及其毒力，與結核病變的性質、範圍，從一種病理類型轉變爲另一類型的可能性與速度均有密切關系。因此病變過程相當複雜，基本病理變化亦不一定全部出現在結核患者的肺部。

　　（一）滲出爲主的病變

　　表現爲充血、水腫與白細胞浸潤。早期滲出性病變中有嗜中性粒細胞，以後逐漸被單核細胞（吞噬細胞）所代替。在大單核細胞内可見到吞入的結核菌。滲出性病變通常出現在結核炎症的早期或病竈惡化時，亦可見于漿膜結核。當病情好轉時，滲出性病變可完全消散吸收。

　　（二）增生爲主的病變

　　開始時可有一短暫的滲出階段。當大單核細胞吞噬并消化了結核菌後，菌的磷脂成分使大單核細胞形态變大而扁平，類似上皮細胞，稱“類上皮細胞”。類上皮細胞聚集成團，中央可出現朗漢斯巨細胞。後者可将結核菌抗原的信息傳遞給淋巴細胞，在其外圍常有較多的淋巴細胞，形成典型的結核結節，爲結核病的特征性病變，“結核”也因此得名。結核結節中通常不易找到結核菌。增生爲主的病變多發生在菌量較少、人體細胞介導免疫占優勢的情況下。

　　（三）變質爲主的病變（幹酪樣壞死）

　　常發生在滲出或增生性病變的基礎上。若機體抵抗力降低、菌量過多、變态反應強烈，滲出性病變中結核菌戰勝巨噬細胞後不斷繁殖，使細胞混濁腫脹後，發生脂肪變性，溶解碎裂，直至細胞壞死。炎症細胞死後釋放蛋白溶解酶，使組織溶解壞死，形成凝固性壞死。因含多量脂質使病竈在肉眼觀察下呈黃灰色，質松而脆，狀似幹酪，故名幹酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無結核的壞死組織。

　　上述三種病變可同時存在于一個肺部病竈史，但通常有一種是主要的。例如在滲出性及增生性病變的中央，可出現少量幹酪樣壞死；而變質爲主的病變，常同時伴有程度不同的滲出與結核結節的形成。

　　二、結核病變的轉歸

　　幹酪樣壞死病竈中結核菌大量繁殖引起液化，與中性粒細胞及大單核細胞浸潤有關。液化的幹酪樣壞死物部分可被吸收，部分由支氣管排出後形成空洞，或在肺内引起支氣管播散。當人體免疫力增強及使用抗結核藥物治療，病竈可逐漸愈合。滲出性病竈通過單核-吞噬細胞系統的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕，較小的幹酪樣壞死或增生性病變亦可經治療後縮小、吸收，僅留下輕微纖維瘢痕。病竈在愈合過程中常伴有纖維組織增生，形成條索狀瘢痕。幹酪樣病竈亦可因失水、收縮及鈣鹽沉着，最終形成鈣化竈而愈合。

　　三、結核病竈的播散與惡化

　　人體初次感染結核菌時，結核菌可被細胞吞噬，經淋巴管帶至肺門淋巴結，少量結核菌可進入血循環播散至全身，但可能并無顯著臨床症狀（隐性菌血症）。若壞死病竈侵蝕血管，結核菌可通過血循環，引起包括肺在内的全身粟粒型結核，如腦膜、骨、腎結核等。肺内結核菌可沿支氣管播散，在肺的其他部位形成新的結核病竈。吞入大量含結核菌的痰進入胃腸道，亦可引起腸結核、腹膜結核等。肺結核可直接擴展至胸膜引起結核性胸膜炎。

　　結核病理改變的演變與機體全身免疫功能及肺局部免疫力的強弱有關。纖維化是免疫力強的表現，而空洞形成則常表示其免疫力低下。

　　【流行病學】

　　結核病是人類疾病中最古老的傳染病之一，人類與之鬥争了數千年，但至今結核病仍在全球流行，對人類健康與生命均構成嚴重威脅。目前在全球範圍内，由于耐藥結核菌的産生與擴展，結核菌與人體免疫缺陷病毒（hiv）的以重感染以及許多國家結核病控制規則的不完善，使得全球結核病商情呈明顯上升趨勢。在全球所有傳染性疾病中，結核病已成爲成年人的首要死因。每年全球的因結核病死亡的人數超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和，并導緻30萬兒童的死亡。據who發表的公報，1997年全世界共查出新的結核病700多萬例，近300萬人死于結核病。

　　愈來愈多的結核菌有耐藥性，是使結核病可能再次成爲難治之症及疫情上升的主要因素。化學藥物是目前控制結核病的最有力武器，95％以上新發病患者通過合理的藥物治療可獲得治愈，并能防止耐藥性的發生。但如果用藥不當或管理不善，如患者不規則服藥等均可導緻治療失敗，進而産生耐藥病例及對多種藥物耐藥的結核菌的進一步傳播。因受耐藥結核菌感染而發病的患者，化學藥物往往難以發揮作用。

　　此外，據估計目前全球有5000萬難民及移民，其中一半已感染結核菌，由于其生活的流動性與特殊性，一旦發病通常難以接受合理治療，亦是造成結核病特别是耐藥結核病播散的原因之一。who估計，當今全球至少有2/3以上患者處于發生多種藥物耐藥的危險中。高耐藥率及多種藥物耐藥結核菌的不斷擴散，将使結核病難以用現有的化學療法加以控制。

　　結核病疫情迅速增長的全球性趨勢，已對國際公共衛生提出了嚴峻挑戰。爲此，who于1993年4月向全世界宣布：全球處于結核病緊急狀态。who迫切希望能通過其曆史上首次采取的這一不尋常的舉措，喚起世界各國政府與各國際組織對控制結核病疫情的高度關注。

　　以來，我國結核病防治工作逐步開展與加強，取得顯著成績，但至今結核病仍然嚴重危害我國人民的健康，流行形勢也十分嚴峻。全國結核菌感染者近3.3億，現有肺結核患者590餘萬，約占世界結核病患者的1/4。每年因結核病死亡的人數高達25萬，爲各種傳染病死亡人數總和的2倍。尤其值得注意的是，由于一些地區對結核病的診斷不規範、治療不徹底，緻使我們結核病患者中耐藥者所占比例高達28％～41％，出現大量複治患者。

　　肺結核的病因明确，防有措施，治有辦法，但隻有認真作好治療、管理、預防及檢查各個環節，切實做到查出必治、治必徹底，才有可能使結核病流行情況有所改善，直至控制。

　　【臨床表現】

　　典型肺結核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數患者病竈輕微，無顯著症狀，經x線健康檢查時偶被發現。亦有以空然咯血才被确診，追溯其病史可有輕微的全身症狀。少數患者因突然起病及突出的毒性症狀與呼吸道症狀，而經x線檢查确認爲急性粟粒型肺結核或幹酪樣肺炎。老年肺結核患者，易被長年慢性支氣管炎的症狀所掩蓋。偶見未被發現的重症肺結核，因繼發感染而有高熱，甚至已發展至敗血症或呼吸衰竭才去就醫。鑒于肺結核的臨床表現常呈多樣化，在結核病疫情已基本得到控制、發病率低的地區，醫務人員在日常診療工作中尤應認識其不典型表現。

　　症狀

　　（一）全身症狀

　　表現爲午後低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病竈進展播散，常呈不規則高熱。婦女可有月經失調或閉經。

　　（二）呼吸系統症狀

　　通常爲幹咳或帶少量粘液痰，繼發感染時，痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病竈的毛細血管擴張所緻；中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關。咯血後常有低熱，可能因小支氣管内殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染；若發熱持續不退，則應考慮結核病竈播散。有時硬結鈣化的結核病竈可因機械性損傷血管，或合并支氣管擴張而咯血。大咯血時可發生失血性休克；偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙紮坐起、胸悶氣促、發绀，應立即進行搶救。

　　病竈炎症累及壁層及胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般多不劇烈，随呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺結核時，呼吸功能減退，常出現漸進性呼吸困難，甚至缺氧發绀。若并發氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難症狀尤爲嚴重。

　　體征

　　早期病竈小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變範圍較大，患側肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或爲支氣管肺泡呼吸音。因肺結核好發于肺上葉尖後段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區叩診略濁，咳嗽後偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。肺部病變發生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側可有代償性肺氣腫征。

　　結核菌感染與肺結核的發生、發展　

　　肺結核分原發性與繼續性兩大類。所謂原發性肺結核，是指結核菌初次感染而在肺内發生的病變，常見小兒。此時，人體反應性較低，病竈局部反應亦輕微，結核菌常沿淋巴管抵達淋巴結。繼發性肺結核通常發生在曾受過結核菌感染的成年人。此時人體對結核菌具有一定的免疫與變态反應。潛伏在肺内細菌活躍，病竈部位多在肺尖附近，結核菌一般不播及淋巴結，亦很少引起血行播散。但肺内局部病竈處炎症反應劇烈，容易發生幹酪樣壞死及空洞。顯然與原發性肺結核有所不同，可認爲是發生在人體内的koch現象。

　　從感染結核菌到形成肺結核的演變過程（圖1），以及由此而形成的常見臨床類型叙述如下。必須指出，大多數病變可在病程發展的某個階段吸收消散或硬結鈣化，尤其在合理使用抗結核化療藥物後更容易愈合，臨床痊愈。僅少數患者因抵抗力過低或治療不當，病變進展惡化。

　　一、原發型肺結核

　　當人體抵抗力降低時，吸入的結核菌在肺部形成滲出性閏竈，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴結炎及淋巴管炎，原發病竈及淋巴結均可發生幹酪樣壞死。肺部的原發病竈、淋巴管炎及局部淋巴結炎，統稱原發綜合征（圖2）。原發型肺結核多發生于兒童，亦可見于邊遠山區、農村初次進入城市的。多數患者可以毫無症狀，或僅有輕微類似感冒的症狀，如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等，曆時數周即好轉。x線可見肺部原發竈、淋巴管及肺部淋巴結腫大。大多數病竈可自行吸收或鈣化。若肺内原發病竈靠近胸膜，當人體處于過敏狀态時可引起胸膜炎。肺部原發病竈通常吸收較快，一般不留痕迹或僅成爲細小鈣化竈，肺門淋巴結炎偶可經久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結。腫大的肺門淋巴結若壓迫支氣管，可導緻肺不張、遠端肺部炎症或繼發性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結結核較原發綜合征更爲常見。

　　原發型結核的肺部原發竈，尤其是肺門淋巴結内的結核菌，常有少量進入血循環，進而播散至身體各髒器，但常因人體抵抗力強，而使病竈局限于肺尖（或肺上部）、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處，逐漸愈合，但其内的結核菌可長期存活，成爲複發的可能（形成繼發結核竈）。

　　二、血行播散型肺結核

　　本型是各型肺結核中較嚴重者。多由原發型肺結核發展而來，但在大多由肺外結核病竈（如泌尿生殖器官的幹酪樣病竈）破潰至血管所引起。

　　急性粟粒型肺結核是急性全身血行播散型結核病的一部分，起病急，有全身毒血症狀，常伴有結核性腦膜炎，x線顯示雙肺在濃密的網狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等（圖3）。病初胸片可能無明顯粟粒狀影，或僅有彌漫性網狀改變易誤診爲傷寒、敗血症等其他發熱性疾病。

　　若人體抵抗力較強，少量結核菌分批經血循環進入肺部，其血行播散竈常大小不均勻、新舊不等，在雙肺上中部呈對稱性分布，稱爲亞急性或慢性血播散型肺結核。其病情發展緩慢，通常無顯著中毒症狀，患者可無自覺症狀，偶于x線檢查時才被發現。此時病竈多較穩定或已硬結愈合。

　　三、浸潤型肺結核

　　是肺結核中最常見的一種類型，其症狀、體征及x線表現可因病變的性質、範圍、發展階段的不同而有很大差異。

　　原發感染經血行播散（隐性菌血症）而潛伏在肺内的結核菌多數逐漸死亡，僅當人體免疫力降低時，潛伏在病竈内的結核菌始有機會繁殖，形成以滲出與細胞浸潤爲主、伴有程度不同的幹酪樣病竈，稱爲浸潤型肺結核（内原性感染）（圖4）。原發病竈亦可能直接進展成浸潤型肺結核。

　　此外，與排菌肺結核患者密切接觸，反複經呼吸道感染，亦可因再感染而發生浸潤型肺結核（外源性感染），但較少見，亦不緻發生菌血症。浸潤型肺結核多爲成年患者，起病緩慢，早期及病竈較小者，往往無明顯症狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部x線檢查而發現。臨床症狀視其病竈範圍及人體反應性而定。病竈部位我在鎖骨上下，x線顯示爲片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當人體處于過敏狀态，且有大量結核菌進入肺部時，病竈幹酪樣壞死、液化，進而形成空洞及病竈的支氣管播散。浸潤型肺結核伴大片幹酪樣壞死竈時，常呈急性進展，出現嚴重毒性症狀，臨床上稱爲幹酪樣（或結核性）肺炎。幹酪樣壞死竈部分消散後，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞内幹酪物難以排出，凝成球形病竈，稱“結核球”。

　　當病變處于炎症滲出、細胞浸潤，甚至幹酪樣壞死階段，經恰當的抗結核化學治療，炎症吸收消散，遺留細小的幹酪樣病竈經纖維包圍，逐漸失水幹燥，甚至鈣化，成爲殘留的結節狀病竈，稱纖維硬結病竈或臨床痊愈。有效的化學治療能使空洞逐漸縮小、閉合，或空洞的組織缺損雖仍存在，而其中的結核菌已接受全部消滅，稱“空洞開放愈合”。

　　四、慢性纖維空洞型肺結核

　　肺結核未及時發現或治療不當，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病竈出現廣泛纖維化；随機體免疫力的高低波動，病竈吸收、修複與惡化、進展交替發生，成爲慢性纖維空洞型肺結核。病竈常有反複支氣管播散，病竈吸收、修複與惡化、進展交替發生，成爲慢性纖維空洞型肺結核。病竈常有反複支氣管播散，病程遷延，症狀時有起伏，痰中帶有結核菌，爲結核病的重要傳染源。x線顯示一側或兩側單個或多個厚壁空洞（圖5），多伴有支氣管播散病竈及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側。鄰近或對側肺組織常有代償性肺氣腫，常并發慢性支氣管炎、支氣管擴張、繼發感染或慢性肺源性心髒病。肺組織廣泛破壞，纖維組織增生，進一步導緻肺葉或全肺收縮（“毀損肺”）。此類改變均可視爲繼發性肺結核的後遺表現。

　　綜上所述，肺結核的臨床演變是人體與結核菌互相較量結局的反映。當人體抵抗力較強并進行正規治療，病變可消散吸收，或硬結鈣化而趨向病倒；反之，若人體抵抗力低而又未能得到合理治療，病變可幹酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發展。如病情反複，惡化及修複交替發生，新舊病竈可同時存在，并進一步合并肺氣腫及肺源性心髒病。

　　【并發症】

　　廣泛應用抗結核藥物治療以來，肺結核管道播散的并發症，如喉、腸結核已很少見。肺内空洞及幹酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結核性膿氣胸。滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸幹酪化甚至變爲膿性，成爲結核性膿胸。慢性纖維空洞型肺結核或一側肺毀損，并發肺氣腫、肺大疱，可引起自發性氣胸，亦可導緻慢性源性心髒病，甚至心肺功能衰竭。肺結核病竈反複進展及纖維化，緻使肺内支氣管正常結構遭受破壞，可引起繼發性支氣管擴張，常反複咯血。

　　原發性感染時結核菌随血行分布，潛伏在其他器官，一旦人體免疫力極度減弱，可産生該器官的結核病，常見的有淋巴結、腦膜、骨及泌尿生殖器官結核等。

　　艾滋病容易繼發結核菌或非結核分枝杆菌感染，有些發達國家結核病疫情原已顯著下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒感染以及結核病患者有所增多。而發展中國家在人體免疫缺陷病毒（hiv）感染及艾滋病患者中，主要并發症是結核菌感染，常見的是原有的陳舊性結核病竈複烯（内源性複發）。同時患有肺結核與艾滋病，其診斷困難，療效差，病死率高。

　　【輔助檢查】

　　一、結核菌檢查

　　是确診肺結核最特異性的方法，痰中找到結核菌是确診肺結核的主要依據。塗片抗酸染色鏡檢快速簡便，在我國非典型分枝杆菌尚屬少見，故抗酸杆菌陽性，肺結核診斷基本即可成立。直接厚塗片陽性率優于薄塗片，爲目前普遍采用。熒光顯微鏡檢查适合于大量标本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽，可采用清晨的胃洗液找結核菌，亦可通過纖支鏡檢查，或從其涮洗液中查找結核菌。痰菌陽性表明其病竈是開放性的，，具有傳染性。若排菌量多（每毫升10萬個以上），直接塗片易呈陽性，爲社會傳染源。痰菌量較少（每毫升1萬個以下），可用集菌法。

　　培養法更爲精确，除能了解結核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養基，通常需4～8周才能報告。培養雖較費時，但精确可靠，特異性高，若塗片陰性或診斷有疑問時，培養尤其重要，培養菌株進一步作藥物敏感性測定，可爲治療特别是複治時提供參考。

　　将标本在體外用聚合酶鏈反應（pcr）法，使所含微量結核菌dna得到擴增，用電泳法檢出。1個結核菌約含1fgdna，40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養，特異性強，2天即可出報告，快速、簡便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現假陽性或假陰性。

　　二、影像學檢查

　　胸部x線檢查可以發現肺内病變的部位、範圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。x線對各類結核病變的透過度不同，通過x線檢查大緻能估計結核病竈的病理性質，并能早期發現肺結核，以及判斷病情發展及治療效果，有助于決定治療方案。必須指出，不同病因引起的肺内病變，可能呈現相似的x線影像，故亦不能僅憑x線檢查輕易确定肺結核的診斷。

　　x線攝片結合透視有助于提高診斷的準确性，可發現肋骨、縱隔、膈肌或被心髒遮蓋的細小病竈，并能觀察心、肺、膈肌的動态。

　　肺結核的常見x線表現包括：纖維鈣化的硬結病竈，表現爲密度較高、邊緣清晰的斑點、條索或結節；浸潤性病竈，表現爲密度較淡，邊緣模糊的雲霧狀陰影；幹酪樣病竈，表現爲密度較高、濃淡不一，有環形邊界透光區的空洞等。肺結核病竈通常在肺上部、單側或雙側，存在時間較長，且有多種不同性質的病竈混合存在及肺内播散迹象。

　　凡x線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病竈、幹酪樣肺炎、幹酪樣病竈、空洞（除淨化空洞外），遠均提示爲活動性病變；增殖性病變、纖維包囊緊密的幹酪硬結竈及纖維鈣化竈等，均屬非活動性病變。活動性病竈的痰中仍可找到結核菌。由于肺結核病變多爲混合性，在未達到完全增殖或纖維鈣化時，均仍應考慮爲活動性。

　　胸部ct檢查對于發現微小或隐蔽性病變，了解病變範圍及肺病變鑒别等方面均有幫助。

　　三、結核菌素（簡稱結素）試驗

　　是診斷結核感染的參考指标。

　　舊結素（old tuberculin,ot）是結核菌的代謝産物，由液體培養長出的結核菌提煉而成，主要含有結核蛋白，ot抗原不純，可能引起非特異性反應，在人群中作普查時，可用1：2000的ot稀釋液0.1ml（5iu），在左前臂屈側作皮内注射，經48～72小時測量皮膚硬結直徑，如小于5mm爲陰性，5～9mm爲弱陽性（提示結核菌或結核分枝杆菌感染），10～19mm爲陽性反應，20mm以上或局部出現水泡與壞死者爲強陽性反應。

　　結素的純蛋白衍化物（purified protein derivative,ppd）由舊結素濾液中提取結核蛋白精制而成，爲純潔素，不産生非特異性反應。國際上常用的ppd——rt23，已經取代ot。我國從人型結核菌制成的ppd（ppd-c）及從卡介苗制成bcg-ppd，均較好，已廣泛用于臨床診斷，皮内注射0.1ml（5iu）硬結平均直徑≥5mm爲陽性反應。結素試驗除引起局部皮膚反應外，偶可引起全身反應。臨床診斷通常使用5iu，如無反應，可在一周後再用5iu（産生結素增強效應），如仍爲陰性，大緻可除外結核感染。

　　結素試驗仍是結核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結核菌感染。若呈強陽性反應，常表示爲活動性結核病。結素試驗陽性反應僅表示曾有結核感染，并不一定現有患病。我國城市成年居民曾患結核感染率在60％以上，故用5iu結素進行檢查，其一般陽性結果意義不大。結素試驗嬰幼兒的診斷價值較爲大，因年齡越小，自然感染率越低；3歲以下強陽性反應者，應視爲有新近感染的活動性結核病，有必要進行治療。如果2年内結素反應從＜10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認爲有新感染。

　　結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況。結核菌感染後需4～8周才建立充分變态反應，在該變态反應産生之前，結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素等免疫抑制藥物，或營養不良，麻疹、百日咳等患者，結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種重危患者對結素無反應，或僅出現弱陽性，與人體免疫力及變态反應暫時受抑有關，待病情好轉，可轉爲陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷（如白血病、淋巴瘤、結節病、艾滋病等）患者或年老體衰者的結素反應亦常爲陰性。

　　四、其他檢查

　　結核病患者血像通常無改變，嚴重病例常有繼發性貧血，急性粟粒型肺結核時白細胞總數減低或出現類白血病反應。血沉增快常見于活動性肺結核，但并無特異性診斷價值，血沉正常亦不能排除活動性肺結核。患者無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒别時，用酶聯免疫吸附試驗（elisa法）檢出患者血清中特異性抗體，可能對肺外結核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對于發現支氣管内膜結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查，以及取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結活檢，有助于結核的鑒别診斷。

　　近年來，應用分子生物學及基因工程技術，以非培養方法來檢出與鑒定臨床标本中的結核菌，展示其敏感、快速及特異性高等優點，如核酸探針（dna　probe）、染色體核酸指紋術等。

　　【鑒别診斷】

　　肺結核的臨床與x線表現，常與多種非結核性肺病相似，甚易誤診。必須強調認真根據病史、相關實驗室檢查資料、x線片等綜合分析，必要時尚需動态觀察、審慎鑒别。

　　一、肺癌

　　中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結核球鑒别。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯毒性症狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。x線胸片示結核球周圍可有衛星病竈、鈣化，而癌腫病竈邊緣常有切迹、毛刺。胸部ct掃描對鑒别兩者常有幫助，中央型肺癌的ct所見有支氣管内軟組織密度塊影附着在一側增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規整、肺段及肺葉支氣管不規則狹窄、縱隔淋巴結腫大等。結合痰結核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒别。肺癌與肺結核的并存，亦需注意發現。臨床上難以完全排除肺癌者，結合具體情況，必要時可考慮剖胸探查，以免贻誤治療時機。

　　二、肺炎

　　典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結核區别不難。而病情進展較快的浸潤型肺結核，擴大到整個肺葉，形成幹酪樣肺炎，易被誤診爲肺炎球菌肺炎。前者起病急驟、高熱、寒戰、胸痛伴氣急，咳鐵鏽色痰，x線征象病變常局限于一葉，抗生素治療有效。幹酪樣肺炎則多有結核中毒症狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，x線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、後段，呈雲絮狀、密度不均，可出現蟲蝕樣空洞。抗結核治療有效，痰中易找到結核菌。

　　有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎（嗜酸性粒細胞肺浸潤症）在x線上的炎症征象，與早期浸潤型肺結核相似，對這類一時難以鑒别的病例，不宜急于抗結核治療。支原體肺炎通常在短時間内（2～3周）可自行消散；過敏性肺炎的肺内浸潤陰影常呈遊走性，血中嗜酸性粒細胞增多。

　　三、肺膿腫

　　肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎症浸潤較嚴重，空洞内常有液平面。肺結核空洞則多發生在肺上葉，空洞壁較薄，洞内有很少有液平面。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞型肺結核合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，後者痰結核菌陰性。

　　四、支氣管擴張

　　有慢性咳嗽、咯痰及反複咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結核鑒别。但支氣管擴張的痰結核攻陰性，x線胸片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或卷發狀陰影，ct有助确診。

　　五、慢性支氣管炎

　　老年慢支症狀酷似慢性纖維空洞型肺結核，且近年來老年人肺結核的發病率有所增高，需認真鑒别兩者，及時x線檢查有助确診。

　　六、其他發熱性疾病

　　各型肺結核常有不同類型的發熱，因此肺結核常是臨床上發熱原因不明的主要鑒别之一。傷寒、敗血症、白血病、縱隔淋巴瘤及結節病等與結核病有諸多相似。傷寒有高熱、血白細胞計數減少及肝脾在等臨床表現，易與急性粟粒型結核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱、有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒杆菌培養陽性。敗血症起病急、寒戰及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡疖擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現近徙病竈或感染性休克，血或骨髓培養可發現緻病菌。急性粟粒型肺結核有發熱、肝脾大，起病數周後出現特異性x線表現。偶爾血象呈類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑒别。後者多有明顯出血傾向，骨髓塗片及動态x線胸片随訪有助确立診斷。支氣管淋巴結核常表現爲發熱及肺門淋巴結腫大，應與結節病、縱隔淋巴瘤等鑒别。結核病患者結素試驗陽性，抗結核治療有效；而淋巴瘤發展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結腫大，确診常需依賴活檢。結節病通常不發熱，肺門淋巴結腫大多爲雙側性，結素試驗陰性，糖皮質激素治療有效，必要時應作活檢以明确診斷。

　　以上所舉，僅是少數主要的常見疾病，在具體鑒别時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結核的診斷依據，又應熟悉此類易被混淆疾病的特點。盡量做到檢查既要有針對性，又要認真動态觀察與嚴格對比與判斷。

　　【預防】

　　控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力、降低易感染等，是控制結核病流行的基本原則。卡介苗可保護未受感染者，使受感染後不易發病，即使發病也易愈合。有效化學藥物治療（化療）對已患病者，能使痰菌較快陰轉，但在其陰轉之前，尚須嚴格消毒隔離，避免傳染。爲此，抓好發現患者、正确治療與接種卡介苗等均至關重要，各級防治網可爲落實上述各項措施提供保證。

　　一、防治系統

　　建立與健全各級防痨組織是防治工作的關鍵。防治機構（衛生防疫站、結核病防治所）的工作包括：調查結核病流行情況、制訂防治規劃、開展宜傳教育、培訓防治骨幹以及評估防治效果與經驗交流等。應将結核病納入初級基層衛生保健，使防治工作落實在廣大農村。

　　二、發現患者

　　結核病的傳染源是排菌患者。一個塗片陽性排菌者，每年可傳染5～10人。因此，當前全球的防治策略，是将發現與治愈塗片陽性（排菌）肺結核患者作爲主要問題。治愈排菌患者，有助于控制傳染原及改善疫情。

　　無症狀患者，須主動尋找。集體肺部x線檢查可發現早期患者，但大多仍因某些症狀就診後才發現，可疑者應進一步作查痰等相關檢查。對結素強陽性兒童的家庭成員，或痰塗片陽性耐水經治療者的密切接觸者進行檢查，常可發現肺結核患者。有的患者有症狀而就診于綜合醫院，經x線檢查确診，是我國目前發現患者的主要渠道。确診病例應及時合理化療或介紹至結核病防治機構接受督導化療，定期随訪，直至痊愈。

　　三、管理患者

　　對肺結核患者進行登記，加強管理。結核病需長期治療，因此，尋求一種安全、有效、順應性好、不易産生耐藥且經濟的抗結核病療法很重要。who于1995年提出“控制傳染源”和“監督治療+短程化學治療”（directly observed treatment+short course chemotherapy,dots）的戰略，其優越性在于增進醫患雙方合作，對非住院患者實行經濟、統一、制度化的全面監督化學治療。我國及其他一些國家采用dots療法取得的經驗認爲，dots應将治療結核病主要責任落實到醫務工作者身上，從而可保證患者規律用藥，提高治愈率。

　　四、治療場所

　　合理的抗結核藥物治療不僅可治愈結核病，且使痰菌陽陰轉，消除傳染源。高效抗結核藥物在家中或在醫院治療效果同樣滿意。目前僅少數症狀嚴重或有并發症者，才需短期住院。

　　五、卡介苗接種

　　卡介苗（bcg）是活的無毒力牛型結核菌疫苗，接種後可使人體産生對結核菌的獲得性免疫力。其接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結核菌感染者（結素試驗陽性）已無必要接種。

　　卡介苗不能預防感染，但能減輕感染後的發病與病情。新生兒及嬰兒接種卡介苗後，較未接種過的同齡人群結核病發病率減少80％，其保護力可維持5～10年。卡介苗的免疫是“活菌免疫”接種後，随活菌在人體内逐漸減少，免疫力随之減低，故隔數年對結素反應陰性者尚需複種。複種對象爲城市和農村中7歲、農村中12歲兒童。卡介苗的免疫效果是肯定的，但亦是相對的。

　　以來，我國大規模推廣接種卡介苗，使兒童急性粟粒型結核及結核性腦膜炎的發病率與死亡率均大幅度下降。由于不直接減少社會源（兒童患者痰菌多呈陰性），故對總的人群結核病疫情無多大影響。

　　接種方法：液體菌苗的有效期爲4～6周，凍幹菌苗有效期1年。菌苗應在低溫（2～10℃）及避光條件下運輸、保存（“冷鏈”）；不可用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮内注射法，接種後結素反應陽轉率高達90％以上。接種卡介苗後2～3周，一般局部出現紅腫、破潰、數周内自行結痂痊愈。

　　【預後】

　　肺結核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結核病變經治療或輕微病變未經治療均可愈合。其愈合方式因病變性質、範圍、類型、治療合理與否及機體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有以下幾種：①吸收（消散），參出性病變因肺組織結構未破壞可完全吸收（消散）而痊愈；②纖維化，病變吸收過程中伴纖維組織增生，嗜銀成纖維細胞顯著增多并發生膠原纖維化，最後形成條索狀或星芒狀瘢痕而愈合；③鈣化，指幹酪樣壞死性結核時，當機體抵抗力增強，病竈中結核菌低下，繁殖力減弱時，碳酸鈣和磷酸鈣沉積于壞死竈内，病竈失水、幹燥而形成鈣化；④形成纖維幹酪竈，較大幹酷樣病變不易完全吸收或纖維化、鈣化，而是由竈周增生的纖維與肉芽組織包繞，形成纖維幹酪竈，較大的成爲結核瘤，雖可長期穩定，但病竈内可長期有靜止或冬眠狀态的結核菌存活，而藥物難以滲透至病竈内發揮殺滅細菌作用，成爲複燃的根源；⑤空洞愈合，空洞形成是幹酷樣壞死病變液化後排空所緻，其愈合可由周圍纖維增生并漸收縮而使之閉合；亦可因與空洞相通的支氣管阻塞，洞内空氣吸收，使洞壁纖維化與壞死組織而閉合。此種愈合并不可靠，其内常有結核菌長期生存，空洞内壁有支氣管上皮延伸被覆，稱淨化空洞或開放愈合。

　　肺結核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病竈穩定，并停止排菌、結核毒性症狀完全消失，但病竈内仍可能有結核菌存活，尤其是纖維幹酪竈及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止狀态的結核菌潛伏生存，一旦機體抵抗力下降，結核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成複燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱爲臨床治愈。

　　肺結核痊愈是指病竈徹底消除，包括完全吸收或手術切除，或在上述種種形式的愈合後确證病竈内已無結核菌存活，亦即病理學上的真正的治愈，才能稱結核病痊愈。