結直腸多原發癌的診斷

　　對每一例結直腸癌的病人都不能滿足于一處癌竈的發現，應高度警惕多發惡性腫瘤的存在。對每一例結直腸癌根治切除術後的患者都應加強監測與随訪，應警惕異時多發結直腸癌或重複多發癌的發生。采用綜合性診斷措施，對全身各個系統與器官，對全部大腸進行細緻而全面的檢查，對直腸與乙狀結腸等多發癌好發腸段尤應詳細檢查，并重視伴存的腺瘤。術前或術中發現結直腸癌伴腺瘤者，均應警惕是否爲同時多發結直腸癌。術後更應密切、長期随訪，以及時發現異時多發結直腸癌。最大限度地減少結直腸各種類型的多原發惡性腫瘤的漏診與誤診，以使病人獲得長期生存的機會。

　　重視結直腸多發癌的臨床症狀，并進行全面的體格檢查是作出正确診斷的起始點。同時多發結直腸癌與單發結直腸癌的臨床表現無多大差别。異時性多發結直腸癌的臨床表現爲：結直腸癌的病人施行根治性切除術後，經曆1年或數年的大緻正常的無病期後，又出現結直腸癌的症狀與體征，如腹部不适、腹痛、大便習慣改變，從原或腹部造瘘口便血或腹部腫塊等。但是複發癌亦有類似臨床表現。至于重複性多發癌，可出現組合的其他器官惡性腫瘤各自獨特的臨床表現。

　　臨床上結直腸多發癌的漏診率仍很很高。莫善兢報告13例同時多發結直腸癌，僅2例術前明确診斷，6例術中探查發現，另5例切開手術時意外發現。類似報道很多。研究與探索結直腸多原發惡性腫瘤術前漏診與誤診率的原因有：①滿足于一處癌竈的發現。②次癌竈較小，常用檢查方法無法檢出，或較難發現。③對伴存大腸腺瘤的病變性質判斷錯誤，癌腫所緻腸腔阻塞，影響了對其近側腸段的觀察。

　　近年來由于纖維結腸鏡的廣泛應用，早期結直腸癌與腺瘤等癌前病變的檢出率日益上升，此對多原發結直腸癌的診斷極爲有利。在當今的各種診斷工具與手段中，纖維結腸鏡的診斷正确率最高，漏診率最低。Maxfield(1984)與Weber(1986)提出應把纖維結腸鏡檢查作爲所有診斷爲結直腸癌的常規術前檢查。他們還指出腺瘤的發現與正确治療必然提高結直腸癌根治效果。  鋇劑灌腸檢查的漏診率較高，直徑1cm以下的腫瘤難以以發現。氣鋇雙重造影的診斷辨别力好，直徑5mm以上的腫瘤均可檢出。氣鋇雙重造影方法簡單，操作容易，無痛苦與無創傷，故用于多原發結直腸癌的術前診斷仍有一定的使用價值。對于纖維結腸鏡檢查結果不滿意或由于腺瘤所緻腸腔狹窄，纖維結腸鏡無法通過，腫瘤近側腸管無法，氣鋇雙重造影的應用價值更大。

　　術中探查應依順序、不遺漏、全部大腸均應逐段檢查。原則上從回盲部開始，向遠側大腸探查。或從腫瘤遠側向腫瘤所在部位檢查。檢查時特别注意結直腸癌好發部位(直腸、乙狀結腸、降結腸)，以及癌竈鄰近腸段。經驗表明：較小的、而且不在同一腸段的多發癌竈常被遺漏。近年來在不少醫院開展術中纖維結腸鏡檢查。因爲手術病人腸道準備滿意、麻醉狀态下配合手術者在腹内引導，腸鏡插入滿意，費時不多，直視下觀察腸腔，癌竈遺漏的機會大爲減少。對于因癌腫阻塞，腸鏡無法通過者，可将梗阻近端腸管切開，經腹部切口，從腸管切開處插腸鏡觀察近端大腸。鏡檢時應配合腸外觸摸。如遇較小癌竈或腺瘤，或觸摸有懷疑者，可在腸鏡頭端所在腸管漿肌層預留标志線，定點切開腸壁，肉眼觀察腸内情況。鏡檢術中如疑有腺瘤癌變等須行術中冰凍切片檢查。

　　術中纖維結腸鏡檢查的适應證：①術前未作此項檢查者，②術前纖維結腸鏡檢查不全面，結果不滿意，③術前檢查時，因腸腔狹窄等原因，緻使腸鏡未得以通過，近側大腸情況不明者，④術中探查疑有較小癌竈或腺瘤存在，而觸診不滿意者，⑤須行術中冰凍切片檢查，但不宜或不便切開腸管，以切取活體組織者。

　　術前或術中發現結直腸癌伴腺瘤者，均應警惕是否爲同時多發結直腸癌。術後更應密切、長期随訪，以及時發現異時多發結直腸癌。