結直腸多原發癌的定義及分類

MOERTEL對多原發結直腸癌的診斷作了較爲具體而全面的論述。目前，我國公認的診斷标準爲：①癌竈間應間隔以正常的腸壁。②腫瘤與正常粘膜間應有由異型細胞及異型腺體所構成的移行帶，此常爲病理上區分原發癌還是轉移竈的重要标志。③每個癌竈均應爲浸潤癌，不包括限于粘膜層的原位癌。④需除外一癌竈系另一癌竈的轉移竈或複發竈。⑤不包括家族性腺瘤病或潰瘍性結腸炎患者中的多原發癌。

所有癌腫同時或在6個月以内獲得診斷者爲同時癌，如在首發癌腫發現後超過6個月獲得診斷者爲異時癌。同時癌必須不位于同一段或鄰近腸段，如位于同一腸段，必須是不同的病理類型或間隔以正常腸壁。異時癌必須距首發癌切除後的吻合口5CM以上，且吻合口正常。

（一）結直腸同時性多發癌

結直腸同時性多發癌，又叫結直腸同時性原發性多發癌，習慣上稱爲同時多發結直腸癌，系指大腸與本身的同時性MPMT。同時多發結直腸癌在結直腸癌中所占比重：國外報告爲1.7～8%，國内報告爲1.4～7.8%。由于常規診斷方法的制約，臨床所見同時多發結直腸癌的發病率較真正發病率低得多。

盡管同時多發結直腸癌的多個癌竈可散布于不同腸段，但也具有結直腸癌好發部位的分布規律，以直腸與乙狀結腸爲最常見發生部位。國内文獻報告直腸—乙狀結腸與直腸—降結腸區段的發現率爲65.7～100%。我們支持同時多發結直腸癌具有位于同一腸段與鄰近腸段的分布趨向性、以及和單發結直腸癌一緻的好發部位的論點，但認爲不宜過分強調。爲減少本病的漏診與誤診，應對已診斷爲結直腸癌的病例繼續進行術前與術中的大腸全面檢查，絕不要滿足于一處癌腫的診斷，尤其應對直腸、乙狀結腸等好發腸段重點檢查。同時多發結直腸癌的癌竈數目爲2～5個不等，其中兩個癌竈最多見。

蔡成機指出，約72.2%的多發結直腸癌可具有兩種不同病理類型，這不僅從腫瘤細胞形态學上反應出其多原性，而更重要的是提示在臨床工作中不可因爲發現一個低度惡性的癌腫，而忽視同時存在或異時發生的另一個高度惡性腫瘤的可能性，以免導緻在診斷、治療和随訪中的錯誤。

值得指出的是腺瘤惡變者在同時多發結直腸癌中約占8.3～19%，且癌竈均較小，術前鋇灌腸檢查與術中手法觸摸法均較難發現，唯有依靠術前或術中纖維結腸鏡檢查來發現。同時多發結直腸癌伴腺瘤者相當多見。因此，如發現結直腸癌伴腺瘤者要警惕是否可能爲同時多發結直腸癌。經過全面而詳細的檢查後，既使證實爲單發癌，對其仍應密切随訪，以及時發現異時癌。

（二）結直腸異時性多發癌

結直腸異時性多發癌，又叫結直腸異時性原發性多發癌，習慣上稱爲異時多發結直腸癌，系指大腸與本身的異時性MPMT。上海腫瘤醫院37例異時結直腸癌，其間隔時間爲1～13年，51.6%在3年内，僅有38.7%發生在5年以後。國内一組大宗病例報告，間隔時間最短僅7月，最長爲35年，68.7%的病例發生在2～5年間。

異時多發結直腸癌的組織學類型：分化較好的腺癌約占67.7～72%。粘液癌與低分化的腺癌約占18～26.5%。文獻報告異時結直腸癌50%以上位于右半結腸。

（三）結直腸重複性多發癌

結直腸重複性多發癌系指結直腸癌患者伴腸外惡性腫瘤，實際上是多原發惡性腫瘤發生在結直腸與其他器官或系統，即結直腸與其他器官惡性腫瘤組合而成的MPMT。 這些腫瘤既可在患結直腸癌前發生，也可同時或在其後發生，故亦有同時性與異時性之區分。異時性又可分爲先發性與後發性兩種。結直腸重複性多發癌的腸外惡性腫瘤好發器官爲乳腺、卵巢、子宮與胃。

臨床與病理上嚴格鑒别第二原發惡性腫瘤與轉移癌絕非輕而易舉之事。鑒别診斷中除應以Warran和Gates所提出的原則作依據外，以下幾點對鑒别轉移癌亦有幫助：①轉移、複發癌發生較早，70%發生在原發癌切除術後1～2年内，而第二個原發癌發生較晚，二癌診斷的中位間隔時間爲4年。②病理切片上如看到癌竈與癌旁粘膜上皮細胞顯示進行性癌變，則定爲第二個原發癌，而複發癌的癌竈無此變化。③複發癌患者全身狀況較差。