休克的微循環變化

　　各種休克雖然由于緻休克的動因不同，在各自發生發展過程中各有特點，但微循環障礙（缺血、淤血、播散性血管内凝血）緻微循環動脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發生功能和代謝障礙，是它們的共同規律。休克時微循環的變化，大緻可分爲三期，即微循環缺血期、微循環淤血期和微循環凝血期。下面以低血容量性休克爲例闡述微循環障礙的發展過程及其發生機理。

　　低血容量性休克常見于大出血、嚴重的創傷、燒傷和脫水。其微循環變化發展過程比較典型（圖10－1）。

　　1  微循環缺血期（缺血性缺氧期）

　　此期微循環變化的特點是：①微動脈、後微動脈和毛細血管前括約肌收縮，微循環灌流量急劇減少，壓力降低；②微靜脈和小靜脈對兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕；③動靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動脈經動靜脈吻合支直接流入小靜脈。

　　引起微循環缺血的關鍵性變化是交感神經——腎上腺髓質系統強烈興奮。不同類型的休克可以通過不同機制引起交感——腎上腺髓質性休克和心源性休克時，心輸出量減少和動脈血壓降低可通過窦弓反射使交感——腎上腺髓質系統興奮；在大多數内毒素性休克時，内毒素可直接剌激交感——腎上腺髓質系統使之發生強烈興奮。

　　交感神經興奮、兒茶酚胺釋放增加對心血管系統的總的效應是使外周總阻力增高和心輸出量增加。但是不同器官血管的反應卻有很大的差别。皮膚、腹腔内髒和腎的血管，由于具有豐富的交感縮血管纖維支配，。而且α受體又占有優勢，因而在交感神經興奮、兒茶酚胺增多時，這些部位的小動脈、小靜脈、微動脈和毛細血管前括紅肌都發生收縮，其中由于微動脈的交感縮血管纖維分布最密，毛細血管前括約肌對兒茶酚胺的反應性最強，因此它們收縮最爲強烈。結果是毛細血管前阻力明顯升高，微循環灌流量急劇減少，毛細血管的平均血壓明顯降低，隻有少量血液經直捷通路和少數真毛細血管流入微靜脈、小靜脈，組織因而發生嚴重的缺血性缺氧。腦血管的交感縮血管纖維分布最少，α受體密度也低，口徑可無明顯變化。冠狀動脈雖然也有交感神經支配，也有α和β受體，但交感神經興奮和兒茶酚胺增多卻可通過心髒活動加強，代謝水平提高以緻擴血管代謝産物特别是腺苷的增多而使冠狀動脈擴張。

　　交感興奮和血容量的減少還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，而血管緊張素Ⅱ有較強的縮血管作用，包括對冠狀動脈的收縮作用。

　　此外，增多的兒茶酚胺還能剌激血小闆産生更多的血栓素A2（thromboxane A2,TXA2），而。TXA2也有強烈的縮血管作用。

　　微循環障礙的發展過程模式圖

　　1.正常情況

　　⑴動靜脈吻合支是關閉的。

　　⑵隻有20%毛細血管輪流開放，有血液灌流。

　　⑶毛細血管開放與關閉受毛細血管前括約肌的舒張與收縮的調節。

　　2.微循環缺血期

　　⑴交感神經興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，小動脈、微動脈、後微動脈，毛細血管前括約肌收縮。

　　⑵動靜脈吻合支開放，血液由微動脈直接流入小靜脈。

　　⑶毛細血管血液灌流不足，組織缺氧。

　　3.微循環淤血期

　　⑴小動脈和微動脈收縮，動靜脈吻合支仍處于開放狀态，進入毛細血管的血液仍很少。

　　⑵由于組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質增多，後微動脈和毛細血管前括約肌舒張，毛細血管開放，血管容積擴大，進入毛細血管内的血液流動很慢。

　　⑶由于交感神經興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多（可能還有組織胺的作用），使微靜脈和小靜脈收縮，毛細血管後阻力增加，結果毛細血管擴張淤血。

　　4.微循環凝血期

　　⑴由于組織嚴重缺氧、酸中毒，毛細血管壁受損害和通透性升高，毛細血管内血液濃縮，血流淤滞；另外血凝固性升高，結果在微循環内産生播散性血管内凝血。

　　⑵由于微血栓形成，更加重組織缺氧和代謝障礙，細胞内溶酶體破裂，組織細胞壞死，引起各器官嚴重功能障礙。

　　⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原等）和血小闆大量被消耗，纖維蛋白降解産物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受損害，繼而發生廣泛性出血。

　　而ＴＸＡ２也有強烈的縮血管作用。

　　還有，溶酶體水解酶-心肌抑制因子系統在休克Ⅰ期微循環缺血的發生中也起一定的作用。休克時，主要由于胰腺血液灌流量減少所引起的缺血、缺氧和酸中毒可使胰腺外分泌細胞的溶酶體破裂而釋出組織蛋白酶，後者即可分解組織蛋白而生成心肌抑制因子（myocardial depressant factor, MDF）。小分子肽MDF進入血流後，除了引起心肌收縮力減弱、抑制單核吞噬細胞系統的吞噬功能以外，還能使腹腔内髒的小血管收縮，從而進一步加重這些部位微循環的缺血。

　　本期的主要臨床表現是：皮膚蒼白，四肢厥冷，出冷汗，尿量減少；因爲外周阻力增加，收縮壓可以沒有明顯降低，而舒張壓有所升高，脈壓減小，脈搏細速；神志清楚，煩躁不安等。

　　此期微循環變化具有一定的代償意義。皮膚和腹腔器官等小動脈收縮，既可增加外周阻力，以維持血壓，又可減少這些組織器官的血流量，以保證心腦等重要器官的血液供給；毛細血管前阻力增加，毛細血管流體靜壓降低，促使組織液進入血管，以增加血漿容量；另外，動靜脈吻合支開放，靜脈收縮使靜脈容量縮小（正常約有70％血液在靜脈内），可以加快和增加回心血量，也有利于血壓的維持和心腦的血液供給。但是由于大部分組織器官因微循環動脈血灌流不足而發生缺氧，将導緻休克進一步發展。如能及早發現，積極搶救，及時補充血量，降低過劇的應激反應，可以很快改善微循環和恢複血壓，阻止休克進一步惡化，而轉危爲安。

　　2  微循環淤血期（淤血性缺氧期）

　　在休克的循循環缺血期，如未能及早進行搶救，改善微循環，則因組織持續而嚴重的缺氧，而使局部舒血管物質（如組織胺、激肽、乳酸、腺苷等）增多，後微動脈和毛細血管前括約肌舒張，微循環容量擴大，淤血，發展爲休克微循環淤血期。此期微循環變化的特點是：①後微動脈和毛細血管前括約肌舒張（因局部酸中毒，對兒茶酚胺反應性降低），毛細血管大量開放，有的呈不規側囊形擴張（微血池形成），而使微循環容積擴大；②微靜脈和小靜脈對局部酸中毒耐受性較大，兒茶酚胺仍能使其收縮（組織胺還能使肝、肺等微靜脈和小靜脈收縮），毛細血管後阻力增加，而使微循環血流緩慢；③微血管壁通透性升高，血漿滲出，血流淤滞；④由于血液濃縮，血細胞壓積增大，紅細胞聚集，白細胞嵌塞，血小闆粘附和聚集等血液流變學的改變，可使微循環血流變慢甚至停止。⑤由于微循環淤血，壓力升高，進入微循環的動脈血更少（此時小動脈和微動脈因交感神經作用仍處于收縮狀态）。由于大量血液淤積在微循環内，回心血量減少，使心輸出量進一步降低，加重休克的發展。

　　缺血性缺氧期微循環變化機理

　　由于上述微循環變化，雖然微循環内積有大量血液，但動脈血灌流量将更加減少，病膚顔色由蒼白而逐漸發绀，特别是口辰和指端。因爲靜脈回流量和心輸出量更加減少，病人靜脈萎陷，充盈緩慢；動脈壓明顯降低，脈壓小，脈細速；心腦因血液供給不足，ATP生成減少，而表現爲心收縮力減弱（心音低），表情淡漠或神志不清。嚴重的可發生心、腎、肺功能衰竭。這是休克的危急狀态，應立即搶救，補液，解除小血管痙攣，給氧，糾正酸中毒，以疏通微循環和防止播散性血管内凝血。這時微循環變化的機理可概括如下（圖10－3）：

　　淤血性缺氧期微循環變化機理

　　3  微循環凝血期（播散性血管内凝血）

　　從微循環的淤血期發展爲微循環凝血期是休克惡化的表現。其特點是：在微循環淤血的基礎上，于微循環内（特别是毛細血管靜脈端、微靜脈、小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并常有局竈性或彌漫性出血；組織細胞因嚴重缺氧而發生變性壞死。

　　播散性血管内凝血與休克的聯系極爲密切。關于播散性血管内凝血引起的病理變化以及它如何引起休克或加重休克的發展，已在《播散性血管内凝血》一章讨論過了，這裏再概要地歸納一下休克如何引起播散性血管内凝血。

　　1.應激反應使血液凝固性升高。緻休克的動因（如創傷、燒傷、出血等）和休克本身都是一種強烈的剌激，可引起應激反應，交感神經興奮和垂體－腎上腺皮質活動加強，使血液内血小闆和凝血因子增加，血小闆粘附和聚集能力加強，爲凝血提供必要的物質基礎。

　　2.凝血因子的釋放和激活。有的緻休克動因（如創傷、燒傷等）本身就能使凝血因子釋放和激活。例如，受損傷的組織可釋放出大量的組織凝血活素，起動外源性凝血過程；大面積燒傷使大量紅細胞破壞，紅細胞膜内的磷脂和紅細胞破壞釋出的ADP，促進凝血過程。

　　3.微循環障礙，組織缺氧，局部組織胺、激肽、乳酸等增多。這些物質一方面引起毛細血管擴張淤血，通透性升高，血流緩慢，血液濃縮紅細胞粘滞性增加，有利于血栓形成；另一方面損害毛細血管内皮細胞，暴露膠元，激活凝血因子Ⅻ和使血小闆粘附與聚集。

　　4.缺氧使單核吞噬細胞系統功能降低，不能及時清除凝血酶元酶、凝血酶和纖維蛋白。結果在上述因素作用下，而發生播散性血管内凝血。