燒傷休克延遲複蘇造成再灌注損傷的機理探讨

　　1、嚴重燒傷後微血管内皮細胞氧自由基産生增加，組織對氧自由基清除能力降低，細胞内鈣越載，溶酶體蛋白酶釋放，内皮素等細胞因子的釋放，以及白細胞與内皮細胞的黏附性增強等因素均參與了燒傷休克延遲複蘇造成重要髒器損傷。休克使各重要髒器細胞在遭受缺血性損傷的同時，産生和具備了造成再灌注損傷的細胞分子生物學基礎。

   2、延遲複蘇使氧自由基的産生進一步增加：當組織灌注不良時，細胞出現能量代謝障礙，ATP生成減少、AMP的再利用障礙造成累積，AMP進一步降解爲次黃嘌呤并溢出細胞膜進入細胞間隙。當組織血流恢複，供氧充分時，組織中廣泛存在的黃嘌呤氧化酶(XO)以O2替代NAD+爲受電子體，與細胞間累積的次黃嘌呤反應，生成大量活性氧。

　　氧自由基的另一來源是扣留于髒器組織的中性粒細胞，其與内皮細胞黏附并被激活，通過呼吸爆破産生活性氧(由NADPH氧化酶催化産生)。氧自由基主要造成細胞膜及細胞器(如線粒體)膜脂質過氧化損傷，線粒體的損傷又進一步加重能量代謝障礙，形成惡性循環。

　　3、細胞内鈣超載：細胞能量代謝障礙引起Na+-K+-ATP酶活性降低，細胞内Na+濃度增加，進而刺激Na+-Ca+交換增加；氧自由基對細胞膜結構的損傷使通透性增加，血漿Ca+沿鈣離子的跨膜梯度流向并積聚，胞漿内增高的Ca+濃度又刺激内質網釋放Ca+，由此造成細胞内鈣超載。

　　燒傷後L型鈣通道、内質網Ryanodine受體系統的功能紊亂也促成了細胞内鈣超載。Ca+作爲細胞内第二信使參與信号轉導。鈣超載導緻細胞操作和功能障礙。

　　4、磷脂酶A2(PLA2)激活：氧自由基增多與細胞内鈣超載協同作用，激活PLA2。活化的PLA2作用于細胞膜磷脂，通過花生四烯酸級聯反應，生成前列腺素、白三烯、血栓素等炎症介質；線粒體膜的過氧化損傷可導緻氧化磷酸化失偶聯；PLA2還通過誘導血小闆激活因子在細胞表面的表達，促進中性粒細胞黏附内皮細胞、浸潤靶器官。

　　5、蛋白酶激活釋放：缺血缺氧導緻細胞溶酶體膜損傷，再灌注則促進溶酶體蛋白酶的釋放和擴散。再灌注損傷後，細胞溶酶體及非溶酶體酶被激活釋放；中性粒細胞在組織中激活後脫顆粒，釋放其中的消化酶，由此造成組織中蛋白酶活性增高。

　　6、髒器組織中中性粒細胞聚集、NO含量減少，NO具有保護、損傷細胞的雙重作用，取決于NO的濃度和激活不同的信号傳導通路。倪俊、于寶軍等人的實驗證實：燒傷延遲複蘇組織器官中PMN标志酶MPO活性明顯增高，NO産生顯著降低，組織含水量明顯增高，據此認爲NO減少促進PMN黏附于内皮細胞，浸潤組織并釋放活性氧、蛋白酶、細胞因子。延遲複蘇時黏附分子的表達增高也是PMN聚集的主要因素。

　　7、細胞膜結構損傷以及細胞内鈉、磷、鎂、氯等離子代謝紊亂又爲再灌流條件下細胞水腫和細胞内鈣離子超負荷創造了條件。在延遲複蘇開始後，随着組織灌流狀态的改善，一系列與氧代謝和離子代謝有關的病理過程被啓動，進一步造成細胞損傷。因此，單純擴容的策略對燒傷休克延遲複蘇是不利的。

　　8、實驗研究還表明：燒傷休克延遲複蘇所造成的重要髒器和組織損傷是通過多種途徑，損傷因素具有組織器官特異性，即在不同的組織和器官中，主要的損傷因素可能不同；而在同一髒器或組織中，可能有多種因素參與再灌注損傷，其中某一因素處優勢地位。

　　用藥物(氧自由基清除劑、蛋白酶抑制劑和鈣離子通道阻斷劑)阻斷不同的損傷途徑後所進行的觀察也證實了損傷因素的多重性和組織器官特異性，提示防治燒傷休克延遲複蘇造成的再灌注損傷必須采取綜合性措施。

　　例如，與延遲複蘇同步給予氧自由基清除劑可有效減輕肺組織的細胞水腫；給予溶酶體蛋白酶抑制劑可有效防治心髒和腎髒的細胞能量代謝紊亂，而在防治小腸黏膜能量代謝紊亂和減輕小腸黏膜水腫方面，氧自由基清除劑和溶酶體蛋白酶抑制劑均顯示有良好效果。