大黃在慢性腎衰竭中如何應用

    從近年來國内報道的文獻來看，以大黃爲主通腑洩濁治療慢性腎衰竭已較普遍，并且取得了一定療效。其用藥途徑有合入複方中水煎服、單服大黃粉、煎湯保留灌腸和制成注射液使用等。其作用機制是大黃有降低血尿素氮的作用。大黃可能是通過神經體液免疫系統的調節作用，改善腎功能，促使體内毒物排出或減少其毒害作用；大黃的解毒，與其能降解血内中分子量含氮化合物的作用有關。由上可知，目前大黃已成爲治療尿毒症的一味專藥。

    早在唐代，中醫學文獻中就有應用大黃爲主的方劑治療關格的驗案記載。中醫學認爲大黃爲苦寒瀉下之品。其蕩滌腸胃，峻下力猛，走而不守，有斬關奪門之力，号爲“将軍”。慢性腎衰竭患者，由于脾腎衰敗、氣化無權、兩便失司，臨床上下不僅可見尿閉，亦可出現大便秘結，即下竅不利，濁陰難以從下竅而出，遂潴留體内，緻生他變，從而造成病情危笃的局面。應用大黃通腑洩濁，使邪有出路，這對于緩解病情是十分重要和必要的。

    筆者認爲必須在中醫理論指導下，更爲恰當地運用大黃，才能進一步提高療效。大黃爲寒下之品，适宜于裏熱實證。倘若患者大便并不秘結或反而溏薄，甚至腹瀉，其臨床表現多系一派脾腎氣虛或陽虛之象、舌胖色淡、邊有齒痕、苔薄白而潤、脈虛。倘若泥于大黃能降尿素氮之說而概用之，則有“虛虛”之弊，往往使全身情況惡化，尿素氮不但不降，反而有上升之勢。因而慢性腎衰竭患者不現大便秘結者，不宜選用大黃。

    由于慢性腎衰竭患者的中醫病機系正虛邪實，因而通腑洩濁常采用扶正攻下法方合病機，扶正的目的是爲了祛邪，且邪去正又不傷。如果一意攻下，往往正虛不支，而且可以導緻正随邪脫的險候。由于正虛有氣虛、陽虛、陰虛之分，所以扶正攻下可選用益氣、溫陽、養陰攻下諸法。凡陽虛便秘者，常配溫陽之藥，常用方有溫脾湯、大黃附子湯等。有時用溫潤通便的肉苁蓉而收功。凡陰液虧虛便秘者，宜采用增水行舟、養陰攻下法，常用方爲增液承氣湯、麻子仁丸、麥味地黃湯加大黃等。

    另外，在運用大黃導瀉時，當中病即止，大便宜每天2～3次軟便爲佳，不可令腹瀉無度，那樣會更傷腸胃之氣，使病情惡化。爲達此目的，一要掌握好大黃的用量，每人達到治療作用的劑量是不同的，可由3克增至15克；二要大黃生用後下或制大黃同煎，也有講究。一般老人、小兒、體質極弱者，應選制大黃同煎，這樣作用緩和而持久；如是大便燥結較甚，則應選生大黃後下方能達到通腑洩濁的作用。