食管癌的自膨式食管支架置入術

　　自膨式食管支架是由鎳钛合金（Ni—Ti合金）絲編織而成的網狀支撐管，又稱爲鎳钛記憶合金支架。這種支架在治療因某些原因所緻的食管狹窄性疾病和穿孔或瘘形成疾病中具有很高的實用價值。　
　　該術式适用：不宜手術的惡性疾病所緻的食管狹窄；各種原因引起的食管—氣管（或支氣管）瘘及頑固性食管良性狹窄等。該方法能明顯改善患者的生存時間和生活質量。用覆膜支架治療食管—氣管（或支氣管）瘘，其瘘口封閉成功率在95%以上。　

　　食管狹窄患者擴張和支架置入序貫療法的護理　

　　爲了解除晚期食管癌患者的痛苦，緩解患者的吞咽困難，對11例中晚期食管癌患者采用食管擴張術和食管支架置入術序貫療法治療食管狹窄。　
　方法　
1　術前準備:空腹8　h以上，術前20　min咽部局麻，并肌注安定、654-2各10mg以鎮靜和減少分泌。　
2　使用器械:Olympus　EVIS200型電子胃鏡或XQ20型纖維胃鏡，島津500MA　X光機，引導鋼絲，Savary錐形矽膠擴張器，直徑0.5～2cm不等，Microwasivt　Ultraflex食管金屬支架及其安裝系統。　
3　操作步驟：①　定位及選擇支架:可根據術前X線片了解食管狹窄的長度和部位，或胃鏡直視下觀察其狹窄起始端和終末端而确定。根據狹窄長度，其兩端各加2～3cm爲原則選擇支架長度。②擴張狹窄部位:先作胃鏡檢查，找到狹窄口，将導引鋼絲自胃鏡活檢鉗道插入，通過狹窄部位到達胃腔，然後配合醫師将胃鏡徐徐退出而引導鋼絲仍留置下。選擇粗細适當的Savary擴張器，将其沿引導鋼絲通過狹窄的部位，由小到大至12.8mm或14mm的擴張器通過爲止。③支架置入:正确定位後，退出胃鏡經導絲插入支架安裝系統，以最狹窄處爲中點，位置正确後，打開安全閥，退出保護性外殼。此時，外殼遇粘液後自溶，支架開始自行擴張。術後3天及1周後，分别在X線或胃鏡下觀察擴張情況。一般不需禁食，術後當日以流質爲宜。　
　　術後并發症　
1　反流性食管炎:患者表現爲胸痛、反酸，加用胃腸動力藥及粘膜保護劑和抑酸藥物後常能緩解。　
2　發熱：7例發熱,常爲低熱,于術後次日發生，平均體溫38.41±0.71℃，經抗生素治療2～7天體溫降至正常。　
3　術後再狹窄：4例發生術後再狹窄，其中2例爲腫瘤複發入網，1例肉芽組織入網，1例支架擴張不良。發生于術後1～2周。腫瘤及肉芽組織長入者經電凝治療症狀好轉。　
4　吸入性肺炎：1例發生吸入性肺炎，經抗感染治療，1周後治愈。　
　　護理體會　
1　術前護理　
1.1　協助患者做好術前檢查：向患者講明術前各項檢查的意義及注意事項，了解患者有無麻醉藥物過敏史，除血、尿、便3大常規外，還需配合做好出、凝血時間，凝血酶元時間，肝腎功能檢查。　
1.2　心理護理：因爲大部分患者都是晚期癌症患者，病程長，精神壓力大，各方面情況亦差，加之對這種治療方法缺乏認識，往往産生焦慮和恐懼心理。他們既希望擴張後解除痛苦，又擔心術後症狀改善不明顯，更害怕病情加重及增加經濟負擔。這就要求護士多關心、體貼、鼓勵患者，耐心做好安慰解釋工作，并向患者講清手術的目的、步驟、優越性及配合方法，可能發生的副反應，從而赢得患者的信任，消除其焦慮、恐懼心理，積極配合手術，使患者在接受手術之前處于最佳心理狀态。　
1.3　睡眠護理：保持情緒穩定，消除緊張、恐懼心理，保證足夠的休息。　
　　2　術中配合　
　　(1)配合醫師在胃鏡直視下将導入鋼絲通過狹窄口達胃腔，醫師在退出胃鏡時要略用力頂住鋼絲防止滑出。當Savary擴張器直徑由小到大逐漸加大時，患者出現胸痛感，必須觀察疼痛情況，如果出現較爲劇烈的疼痛，應停止操作，嚴密觀察病情變化。　
　　(2)支架置入的關鍵是位置必須準确，這就要求助手必須在術前充分了解患者病情，仔細閱讀患者的食管X片。狹窄部擴張後，必須從胃鏡的刻度牢記狹窄的部位、長度，以配合醫師準确定位。支架擴張約需8～10分鍾，退出内部穩定器，必須待支架擴張完全，拔管在無阻力時進行，否則可能導緻支架移位，手術失敗。　
　　3　術後護理　
3.1　對症處理:多篇文獻報道，食管支架置入術後，可能發生食管穿孔、出血、支架移位及堵塞等較嚴重的并發症，這就要求手術後1周，尤其是第1～3天應嚴密觀察病情變化,如出現胸骨後劇烈疼痛、氣胸、皮下氣腫、嘔血、黑便或吞咽困難未能緩解等情況時，應考慮可能發生上述并發症，要及時與醫師取得聯系，必要時需手術治療。但在本組11例患者中未發生食管穿孔、出血等嚴重的并發症。　
　　從我們的生活質量評估來看，食管擴張和支架置入雖然能明顯改善患者的飲食情況，但其常生活還不能有很大的改善，這可能會導緻患者産生埋怨情緒，甚至對生活絕望，這就要求我們要做好心理護理，科學地耐心地解決他們的各種思想問題，以确保術後工作的順利進行。　
　　大部分患者支架術後會出現胸骨後疼痛、不适，程度輕重不一，基本上都能耐受，無需特殊處理，數周到1個月左右會自行緩解，部分較劇烈者給予止痛治療。　
3.2　飲食護理:術後鼓勵患者多飲水，使支架擴張到最佳狀态。盡管狹窄處被支架撐開，但内徑有限，一般都在14mm大小。因此囑患者一周内以流食爲主，以後可酌情進行半流食或軟食，并将食物仔細咀嚼，少許慢慢咽下，切勿“狼吞虎咽”式進食，以免引起阻塞；同時忌幹、粗糙、硬性食物，防止食物卡在支架上；患者還應禁食冰冷食物，以防支架變形脫落。　
3.3　正确的:由于目前支架無“活瓣”作用，置放後很容易造成胃内容物的反流，引起嚴重的反流性食管炎，繼之發生食管潰瘍并發出血及吸入性肺炎，因此，囑患者在進食後要保持相當時間的直立(30min左右)，睡眠時床頭擡高15～30°，以防返流。　
3.4　制酸劑及粘膜保護劑的應用:爲了預防胃酸返流及出血，術後即給制酸劑治療，如洛賽克20～40mg，每晚1次或早晚各1次，同時服用粘膜保護劑，如思密達、硫糖鋁等。