食管癌的外科治療

　　食管癌患者的手術治療宜早不宜晚，主要有以下幾方面原因：①早期食管癌手術切除率高，施行根治性手術後，治療效果好。早期食管癌(包括0期和Ⅰ期)手術以後5年生存率可達90%以上，但晚期食管癌的5年生存率僅達10%左右。②腫瘤病期越早，腫瘤獲得切除的可能性越大，而晚期腫瘤多數難以獲得根治性切除。③食管癌的症狀主要是進食困難，随着病情發展，進食困難症狀加重，病人營養狀況逐漸變差，出現明顯消瘦、 貧血，此時再手術，手術風險加大。而發現食管癌後早期切除腫瘤，病人進食條件改善，有利于體質恢複。　
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　　食管癌切除的可能性判斷　

　　臨床上主要依靠對食管鋇餐造影X線片的分析來判定。　
　　1病變的部位和長度：食管癌病變越靠上，切除越困難；而下段的病變切除率較高。長度從一個側面反映了病變的大小和早晚。病變的部位是一個重要條件，這是由食管與周圍器官的解剖關系決定的。　
　　2病變的形态及其與軸線的關系：有人把食管癌病變的形态分爲兇型和善型兩類。兇型的病變充盈缺損明顯，潰瘍較深大，鋇流通過時迂曲蜿蜒或明顯受阻，病變範圍大多已超越食管的軸線。這類病變外侵明顯，一般切除較困難。善型病變潰瘍較小較淺，鋇流通過較暢，未超過軸線，一般外侵不明顯或輕，易于切除。　
　　3食管癌切除的可能性判定還必須結合臨床症狀。如患者已出現明顯胸背痛，即表明病變已有明顯外侵，切除的可能性顯著降低。另一方面，CT有助于判斷腫瘤與周圍髒器的關系。對于頸段和胸上段的病變，術前還應作支氣管鏡檢查，觀察氣管膜部是否受累，并讓患者做吞咽動作，觀察腫瘤是在氣管膜部下滑動還是與氣管膜部一起運動，若屬後者，說明腫瘤已侵犯氣管，手術難以切除。　
　　具體說來，下列病人不适合作手術治療：①臨床症狀及X線食管吞鋇造影顯示腫瘤範圍廣泛，或侵及相鄰的重要器官。②已發生遠處轉移，如肝、肺、骨、腹腔轉移。③有嚴重心肺功能不全，不能負擔手術打擊。④極度衰弱病人，應先予以靜脈營養支持，再決定是否手術。　
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　　 食管癌的術前準備　

　　食管癌病人應在術前做充分準備，以提高手術成功率，降低術後并發症的發生率。　
　　1手術前各項常規檢查：每個患者應于術前作血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查，及心電圖、胸片、腹部B超檢查。對于60歲以上的病人及有慢性支氣管炎、肺氣腫的病人應作肺功能檢查。　
　　2适應手術後變化的鍛煉：多數病人不習慣在床上大小便，手術前應練習。手術後常因切口疼痛而不願咳嗽，故應在手術前學習正确的咳嗽和咯痰的方法。有吸煙習慣的人，至少于術前2周停止吸煙。　
　　3施行手術前，應做好血型鑒定及交叉配血試驗，并備好一定數量全血。部分食管癌病人進食困難，易有水電解質代謝及酸堿平衡失調，應予以糾正。　
　　4防治感染：食管癌手術爲操作時間較長的大手術，可以預防性應用抗生素。許多食管癌病人年齡較大，易于并發呼吸系統感染，術前就應當用抗生素治療。　
　　5改善營養狀況：食管癌病人往往處于營養不良的狀态，蛋白質缺乏，并常伴有血容量不足，耐受術中、術後失血或休克的能力降低。蛋白質缺乏也常引起組織水腫，影響愈合。營養不良的病人，容易并發嚴重感染，所以術前比較好予以适當的營養支持，必要時可輸血。　
　　6心血管系統疾病：術前發現有高血壓的病人，如在213/136千帕以下者，可不用降壓藥物，如高血壓較明顯，可在術前适當應用降壓藥，但不要求血壓降至正常。冠心病患者容易發生心搏驟停，手術耐受力較差。急性心肌梗塞病人的手術耐受力很差，6個月内比較好不施行擇期手術；6個月以上，隻要沒有心絞痛發作，在監測條件下，可以施行手術。心力衰竭病人對手術不耐受，除非是急症搶救，都必須在心力衰竭控制一段時間，比較好是3～4周後，再施行手術。　
　　7呼吸系統疾病：嚴重肺功能不全或極差者，手術并發症及死亡率都高，應在肺功能改善後手術。合并其他呼吸系統疾病，如哮喘、阻塞性肺病、肺部感染等，應于處理後再手術。　
　　8糖尿病：糖尿病人，無論Ⅰ型或Ⅱ型，術前均應使用胰島素，使血糖穩定在輕度升高狀态(100～200毫克/分升)，這樣不僅對人體無害，且不至因胰島素過多而發生低血糖，也不至因胰島素過少而發生酸中毒。手術應當盡早施行，以縮短禁食時間，避免酮體生成。手術完畢後，應監測血糖及尿糖，及時調整胰島素用量。　
　　9其他疾病：如肝髒疾病、腎髒疾病、腎上腺皮質功能不足等，均應處理。有口腔内感染的病人，術前應做必要治療，以減少術後食管内感染的機會。　
總之，食管癌的手術是相對複雜的較大手術，術前準備繁瑣、細緻，應在臨床醫生的指導下，盡可能做得充分。　

　　食管癌的手術方法　

　　食管癌的手術方法根據病變部位及患者的具體情況而決定。一般根據是否行根治性切除腫瘤而分爲根治性手術和減症手術兩類。　
　　1根治性手術：主要有下列幾種方式。　
　　(1)食管中下段癌經左胸第6肋骨床或經第6肋間分斷第5肋後端進入胸腔，完成胸内食管胃吻合或食管結腸(空腸)吻合。　
　　 食管癌切除胃代食管術　
　　(2)食管上段或頸段癌，可經左胸或右胸第6肋骨床進胸，并于頸部左側行斜切口，待胃遊離上提至頸部後，改爲平卧位，可先關胸再行食管胃頸部吻合。　
　　(3)頸部U形切口、右胸第6肋床和腹正中切口，适用于雙側頸淋巴結和頸胸區及腹腔淋巴結的三野廣泛清掃術和全食管切除術。　
   (4)不開胸食管切除術：通過頸部、腹部兩切口，而不經胸将病變食管切除，然後在頸部作食管與胃吻合或食管與結腸吻合，重建消化道。主要适用于比較早期的範圍局限的食管癌。這種手術對心肺功能影響較小，病人比較容易耐受，但不适用于中晚期的病人。　
　　2食管癌的減症手術　
　　指以緩解病人進食困難的症狀，減輕病人痛苦，改善病人營養狀況爲目的，而對腫瘤本身不作根治性切除的一類手術。對于晚期食管癌不能施行根治性手術和放射治療，而進食明顯梗阻者，行減症手術後，可解決病人進食問題，改善病人的一般情況，提供放射治療及藥物治療的機會。常用的減症手術有以下幾種：　
　　(1)食管胃或食管空腸轉流吻合術：将健康的胃或空腸與腫瘤以上的正常食管作吻合，使食物可以經過此通道進入消化道内。　
　　(2)食管腔内置管術或食管内支架術：把适當長度、硬度及粗細度的支撐管留置于食管狹窄病變處，食物可從管内通過。或通過食管鏡把可以自動張開的記憶合金支架放入食管腔内，使食物通過。後一種方法病人異物感不适感較前一種方法輕。　
　　 食管腔内支架術　
　　(3)胃或空腸造瘘術：若以上兩種方式均不能施行，可以行胃或空腸造瘘手術，使胃或空腸不經過食管即與外界相通，通過造瘘口灌入營養物質。此種手術方法爲迫不得已的手段，不要輕易采用。