顱底骨折并發意識障礙的診斷與治療

     1.顱底骨折多爲顱蓋骨折的延伸部分,大多爲線形骨折,單純發生的顱底骨折并不多見;骨折線可發生于1個或2個顱窩。産生顱底骨折大多發生于鄰近顱底平面的直接暴力,也可發生于間接暴力,如墜落傷時臀部着地而發生枕骨大孔部骨折。由于顱底硬腦膜與顱前、中窩粘連緊密,不易于形成硬膜外血腫而易緻腦脊液漏、顱内積氣并可因此發生顱内感染;同時由于腦的大血管及顱神經均經顱底出入,所以顱底骨折時易于損傷上述結構;顱前、中窩起伏不平,當腦在外力的作用下發生移位時,易與粗糙的顱窩表面進行摩擦和碰撞,不但造成嚴重的腦挫裂傷, 而且額葉和颞葉底面的挫裂傷處易發生顱内血腫;另外腦幹從枕骨大孔中穿過,所以顱後窩的骨折可并發有腦幹的原發性損傷。

　　2.顱底骨折并發意識障礙的診斷主要靠病史、臨床表現及輔助檢查。本組患者均有明确的外傷史,包括車禍傷、墜落傷、打擊傷等,傷後表現爲不同程度的意識障礙,GCS評分<8分, 口、鼻、外耳道流血性腦脊液,若骨折損傷頸内動脈或海綿窦可引起口、鼻大量出血,顱神經損傷,生命體征變化,錐體束征及病理反射陽性。CT檢查提示可有環池、顱内縱裂池積血,腦幹點狀出血,顱内血腫,腦挫裂傷等病竈積氣。

　　3.顱底骨折并發意識障礙者病情較嚴重,其特點一是緻傷暴力大,緻使顱底骨折同時伴随的腦損傷也嚴重,患者昏迷程度深。二是顱底血管豐富,緻傷後常造成患者口腔、鼻孔、外耳道的大量出血,短時間内可休克。這些特點是導緻患者死亡的主要原因。顱腦損傷後昏迷時間的長短爲診斷顱腦損傷程度的重要依據,但并發休克的顱腦損傷單純通過意識喪識的時間來判斷顯然是片面的,因爲休克本身即可引起意識改變。當腦血流總量下降20%~30%時出現焦慮,下降35%~40%時出現憂郁,下降至50%時則出現昏迷。所以顱腦損傷後原發性昏迷未複蘇而又繼發于休克所産生的意識障礙,這一疊加作用成爲病情惡化的重要原因之一,但休克糾正後,部分顱腦損傷輕者好轉快。

　　4.對于顱底骨折并發意識障礙者的治療應采取盡早及時、綜合原則。

　　采取适當,防止血液倒流及嘔吐誤吸,及時清理呼吸道,保持呼吸道通暢,有效預防窒息,盡快清除口、咽部異物,必要時行氣管插管,嚴密監測意識變化,觀察生命體征、血氧、瞳孔變化,維持有效血氧濃度,保證血氧濃度穩定,采用高流量吸氧, 維持血氧在95%以上。迅速有效地抗休克和腦疝的救治是提高搶救成功率、減少病死率的關鍵。如休克與腦疝時間過長,可使腦血流量明顯減少,加重腦水腫和顱高壓,患者的預後明顯惡化。複蘇中高顱壓的脫水和休克的擴容成爲最突出的矛盾。即使是形成腦疝時,如果呼吸障礙和休克未得到改善而匆忙開顱手術,其結果隻能是兇多吉少。因此,頭顱CT掃描是必須的輔助檢查,以準确判斷掌握顱内血腫或腦挫裂傷的手術适應證。

　　部分患者需要手術治療。顱底骨折并發顱内血腫以硬膜外血腫居多,如果血腫較大,占位明顯,有手術指征者應開顱清除血腫,必要時去骨瓣減壓,顱底骨折本身無需特殊處理。對于前顱窩發生的開放性顱底骨折,有骨折片嵌入腦内者,需手術清除壞死腦組織和摘除嵌入腦内的骨碎片,但應注意避免因摘除骨碎片導緻難以處理的大出血。對複雜型顱底骨折,應根據具體情況采取相應的治療措施。有休克者,應先補充血容量,糾正休克,然後考慮手術,清除血腫及嵌入腦組織的骨碎片,并盡量修複缺損的硬腦膜,重建顱底,防止腦組織嵌入顱底缺損部位及防止腦脊液漏。

　　顱底骨折并發嚴重鼻出血是臨床處理中最棘手的問題之一,損傷部位及出血來源在嚴重鼻出血的情況下難以及時準确判明,患者往往因大量出血來不及救治而死亡。其出血來源可以是頸外動脈系統也可是頸内動脈系統或二者都有。行局部填塞及腦血管造影,迅速查明出血來源,栓塞出血動脈可達到良好的效果。在救治過程中需進行氣管内插管,吸除氣道内血液,确保呼吸道通暢,同時快速輸血,壓迫頸動脈,必要時行頸動脈臨時結紮止血。

　　原發腦幹損傷,血性腦脊液刺激、缺氧均可引起腦水腫,有效的脫水治療可防止腦水腫加重腦幹繼發損傷,腎功能正常患者給予20%甘露醇125ml,每6~8h1次,同時給予激素治療, 因激素有減輕腦水腫,抗自由基生成,保護腦細胞作用。激素用量:地塞米松每日40~60mg,分次加入甘露醇中靜滴,或甲潑尼龍500mg,2次/d,持續3~5d,不超過7d。腦幹損傷以及繼發性腦損傷主要是神經細胞的鈣超載,盡早使用鈣拮抗劑可防治外傷性腦血管痙攣,調整腦血流量,确保充足營養供給,同時監測血生化,防止水、電解質平衡失調,預防各種并發症,早期康複治療。

　　顱内積氣多可保守治療,本組患者均要2~4周内自行吸收。顱内感染是顱底骨折嚴重的并發症,應着重于預防,一旦發生應全身及鞘内使用抗生素,并注意支持療效。

　　總之,顱底骨折的危險并不在于骨折的本身,而主要在于它對顱内容物的損傷及其結果。因此在診治時應注意有否腦挫裂傷及顱内血腫,口、鼻大出血,原發腦幹損傷等并發症的存在。