顱底骨折并發大出血的護理

     本文介紹顱底骨折并發大出血的護理。　

      　一、護理

　　1　保持呼吸道通暢,預防窒息

　　(1)　　立即松解頸部及胸部衣扣,血壓正常時,清醒患者取半坐卧位,,可借助腦的重力作用壓閉顱底漏口,減少腦脊液及血液的流出;意識不清者擡高床頭15°~30°,頭偏向一側,便于血液和分泌物流出,防誤吸。有休克症狀時,去枕取平卧位, 頭偏向一側。

　　(2)　嚴密觀察氣道情況,及時清理呼吸道,保持呼吸道通暢,這是最關鍵一步,因爲顱底骨折并發大出血患者易在口咽部形成血凝塊,與傷後脫落的碎骨片、牙齒、假牙等異物均可堵塞咽喉部或吸入氣管支氣管引起窒息。密切觀察有無窒息的前驅症狀:煩躁不安、鼻翼煽動、吸氣期長于呼氣期,嚴重者出現發绀,血氧濃度進行性下降、三凹症等表現,一旦出現窒息,使大腦缺氧,加重腦損傷,患者很快死亡。

　　(3)　有效清除異物,清醒患者可囑将血凝塊及其他異物吐出,意識不清者用吸引器吸盡分泌物和異物,舌後墜引起的窒息可用拉舌鉗牽出後墜舌體, 必要時放置口咽通氣管,本組7例中用徒手法有效地預防了窒息的發生。

　　(4)　應用氣管插管等方法,對意識不清者或清醒但出血兇猛的患者,及時采取氣管插管術,插入後及時注氣囊,以防血液、分泌物流入氣管,預防窒息的發生¨對各種原因導緻的無法經口插管者,或預見氣管插管有困難,或一次插管有困難,必須緊急氣管切開。

　　2　維持血壓平穩,應立即建立多路有效輸液通道,行深靜脈置管。快速輸液輸血,持續心電監護, 維持血壓在正常範圍,同時監測中心靜脈壓,準确記錄出入量,觀察神志、瞳孔、面色及尿量變化,做好保暖工作,防止休克發生。

　　3　協助醫生及時做好止血處理

　　(1)　顱底骨折并發出血患者原則上不能行鼻耳道填塞,這樣容易引起顱内高壓及顱内感染,但在大出血時,爲了搶救生命,鼻腔予明膠海綿或凡士林紗條填塞止血是一種重要的臨時止血措施。主要機理是壓迫了顱底到鼻腔的血管,起到了壓迫止血的作用;同時凝固的血液形成血性栓子,栓子不斷向上擴大,最後到達出血血管部位,使出血停止。填塞時間一般爲24~48小時,并密切觀察填塞是否緊密,觀察填塞物周圍有無小的滲出,如無滲血,即可取出填塞物;如周圍有少量滲血,提示有必要延長填塞,如取出後仍有出血,可再次予以填塞。意識不清、躁動、小兒等不合作患者應專人看護,防止自行拔除。在取出填塞物之前予雙側鼻孔内滴入無菌石蠟油各1ml,以防凡士林紗條或明膠海綿與黏膜粘連,在去除填塞物時引起黏膜撕脫再次出血。

　　(2)　經常規止血方法出血難以止住,且很快發生休克患者,在糾正休克同時應立即壓迫同側頸總動脈減少頸内動脈血流量,盡快做好數字減影血管造影(DSA)準備,以确定出血來源部位,并進一步做好血管内栓塞準備及頸動脈結紮止血的準備。本組2 例患者在多路輸液的維持下,開通急診科與DSA室的綠色通道,發現爲颌内動脈出血,以明膠海綿顆粒栓塞,出血停止,效果滿意,因此對懷疑有頸内動脈損傷的患者要作好栓塞準備,由于操作時間短, 治療效果明顯,急診頸内動脈栓塞術已成爲顱底骨折并發大出血搶救急診的重要方法。

　　4　及時做好心理護理,對于神志清醒的患者,大出血時會引起患者極度緊張,恐慌,甚至煩躁不安, 應及時做好安慰解釋工作,告知患者煩躁會加重出血,保持情緒穩定,絕對卧床休息,做好保暖,避免感冒,積極配合治療,并加強陪護,給患者一種安全感,必要時可适當應用鎮靜劑,鎮痛劑。

　　5　密切觀察病情變化

　　(1)　嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化,因顱底骨折患者常并發腦挫傷、顱内血腫,絕大多數伴有腦脊液漏,易引起中樞感染,因此必須嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化,有手術指征者,及時做好術前準備,在生命體征穩定情況下,立即送手術室行手術治療。

　　(2)　顱底骨折常并發遲發性大出血,原因主要是蝶窦内假性動脈瘤破裂引起的,應密切觀察有無突眼症、顱内雜音、球結膜水腫等遲發性出血的症狀。

　　(3)　顱底骨折還容易引起視神經、面神經、聽神經損傷,應早期發現、早處理,争取挽救神經功能, 提高患者生存質量。本組3例患者出現聽力下降, 予擴血管、神經營養治療後,症狀好轉。

　　二、讨論

　　1　顱底骨折緻大出血,大多數爲骨折線損傷穿過顱底縫、裂、孔的動靜脈或靜脈窦引起,當骨折線越過蝶窦,海綿窦,蝶鞍或岩骨尖時容易損傷靠近這些結構的頸内動脈及其分支,動脈壁破裂口較大時可造成大出血,往往救治不及而死亡,對這類患者及時行局部填塞及腦血管造影,迅速查明出血來源,栓塞出血動脈,可達到良好的效果。

　　2　顱底骨折合并鼻大出血患者一般不允許用填塞物去堵塞,但本組6例在沒有其他更快更好方法的情況下采取了填塞,止血效果滿意,沒有引起顱内感染,可能原因是:經後鼻孔和鼻腔填塞,填塞較緊密,封閉了顱内外的通道,使細菌無法逆行進入顱内;由于填塞緊密,未留空隙,不會造成分泌物積聚,細菌無繁殖條件;應用強有力的抗生素,抑制了細菌的生長;填塞時間不長,細菌沒有大量繁殖的時間。

　　3　介入性栓塞術由于DSA可直接顯示出血部位,止血效果迅速,安全,可靠,并發症和創傷小,且手術時間短,顱底骨折并發大出血經保守治療未能控制出血的患者應及時行動脈栓塞術,介入治療已在臨床上廣泛使用。

　　4　對顱底骨折伴有鼻出血的患者,應提高警惕, 入院時即予淺靜脈或深靜脈留置,可減少搶救時的忙亂,使搶救措施有效進行。對于突然出現嚴重鼻出血的患者,應迅速采取壓迫頸總動脈,開通靜脈通道,保持呼吸道通暢等措施,切忌慌張,以免加重患者心理緊張而加重病情,同時爲進一步檢查和治療作好準備。

　　5　對顱底骨折伴有鼻出血的患者,出院宣教時一定要告知患者在出現鼻出血時應立即來院就診, 并向醫生講明自己曾經有過顱底骨折病史,以排除假性動脈瘤的可能。