頸椎管狹窄術後食管瘘治療

　　本文介紹頸椎管狹窄術後食管瘘治療。

　　1 病因

　　食管瘘在頸椎術後發生率較低,一旦發生,後果非常嚴重,病死率極高。其發生的原因考慮有以下幾點:第一,顯露頸椎時,因醫生術中操作不熟練或不仔細造成食管壁的銳性損傷或電刀灼傷食管;第二,手術操作時牽拉食管造成損傷; 第三,頸椎拉鈎邊緣持續性壓迫食管;第四,鋼闆等内固定物放置不當,内固定物逐漸松脫,或頸椎鋼闆較厚,邊緣不光滑,頂壓并在吞咽時與食管相摩擦,一段時間後導緻食管壁壞死形成瘘口;第五,患者未遵醫囑,進食較硬食物,食物通過食管狹窄處時,磨損食管壁;第六,從食管的解剖結構上講,食管沒有漿膜層,後壁較薄且此處的食管肌層血供最差, 因而容易被損傷。Lanier’s三角由咽括約肌和C5,C6椎體水平的環咽肌組成,是頸段食管損傷最常見的部位。據報道約 50%的食管損傷發生于此。頸段食管緊貼椎前筋膜,可限制感染擴散。本例患者術中操作損傷的可能性最大:首先分離的時候,電刀或剪刀損傷食管,其次術中助手不熟練,導緻拉鈎下緣磨損食管壁,以及手術時間過長,自動拉鈎長時間壓迫食管壁,造成食管壁缺血壞死。

　　2.治療

　　根據經驗,部分瘘口較小、時間較短的食道瘘患者通過正确、積極的保守治療多可自行愈合[5]。治療原則有:禁食禁水,下胃管,可使用鼻飼飲食或靜脈營養;拆除切口縫線或傷口切開引流,換藥;全身支持治療;靜脈應用抗生素抗感染。通過上述方法食管瘘口多可逐漸愈合,但病程不一,一般愈合時間0.5~6個月不等,這與患者的體質、損傷機制及治療情況有關。若使用上述治療後瘘口無法自行愈合,傷口經過換藥、炎症反應消退,可以行食道修補。本例患者食管漏出現在術後3 d,可能是由于此時炎性水腫減輕,症狀得以顯現。給予積極治療:禁飲食,鼻飼營養,維持患者生命體征;漏口稀釋碘伏沖洗通暢引流,每日3次;給予抗生素治療。縮短治療時間,減少并發症的發生。

　　3. 預防

　　防止頸椎前路手術後食管瘘比較好的方法是術前嚴格選擇手術時機及手術适應證,術中仔細解剖,任作均保證食管被輕柔地牽開,如果銳性損傷,修複即可,而電刀灼傷食管則損傷較爲嚴重,食管處于長時間的牽拉壓迫已經處于缺血狀态,輔以電灼其結果是危險的,故術中應用雙極電凝方法止血安全有效。拉鈎:現在采用的是人力金屬拉鈎,注意在适當時機應放松,使食管結構恢複血供幾分鍾;如果采用自動牽開拉鈎,則選用較柔軟、絕緣碳素質或塑質的拉鈎爲易,防止中線側食管及外側神經血管鞘的電灼損傷。如果是複雜病例或二次手術,建議術前插入胃管以利于術中分辨, 術畢應逐層檢查各結構,包括食管的側面和兩面,如出現問題應及時處理并于術後置胃管觀察。