輸精管

　　(1)分部：輸精管(ductusdeferens)是附睾管的直接延續(圖16)，是精子由附睾輸送到前列腺尿道的通道，全長40—60cm，管徑細小(約0．3cm)，是排精管道中最長的一段。通常以睾丸下端起自附睾尾，并轉向上行，随精索經腹股溝管至盆腔，最後與精囊腺排洩管合并成射精管開口于尿道前列腺部。其形态學特點是：輸精管組織呈乳白色，實質堅韌，管壁厚，粗細均勻，容易滑動，觸扪有堅實感。按輸精管的解剖部位可分爲4個部分：

　　①睾丸部(parstesticularis)——系指沿睾丸後緣迂曲上行較短的一段，爲輸精管的起始部，靠近睾丸後緣。

　　②陰囊部(parsscrotum)——位于附睾頭與腹股溝皮下環之間的一段，此段位置最淺，多位于精索的後内側，通過陰囊壁極易觸及，是輸精管結紮較理想的解剖部位。

　　③腹股溝管部(parsinguinalis)一自腹股溝管淺(皮下)環至深環的一段。陰囊部與腹股溝部合稱爲精索部(parsfunicularis)。

　　④盆部(parspelvina)——是輸精管最長的一段。自腹股溝管深環至盆腔，從外側繞過腹壁下動脈起始部沿骨盆側壁向後下，再轉向内行，跨輸尿管末端内側，在膀胱與直腸之間至膀胱底。輸精管盆段橫過輸尿管後呈梭形膨大稱輸精管壺腹(ampullaductusdeferentis)。壺腹段長 2．0—4．Oem，壺腹最寬處可達0．7—1．0cm。然後逐漸變細，兩側輸精管末端也互相靠近，相當于前列腺上緣與精囊的排洩管合并形成射精管(()jaculatoryduct)，穿過前列腺開口于尿道前列腺部。壺腹部的黏膜皺襞較大并分支，分支相合成網；黏膜上皮較厚，且有局部下陷，形成一些腺狀憩室，些腺狀憩室有活躍的分泌功能。輸精管壺腹是貯藏成熟精子的第二貯存解剖部位。所以在輸精管結紮後的一段時間内，排出的中仍含有精子，術後仍需要繼續避孕2個月或排精10次左右，若有條件比較好行常規檢查。
 
　　(2)基本結構：輸精管是管壁厚、管腔窄的肌性管道。管壁由黏膜、肌層及外膜3層組成。黏膜上皮爲假複層柱狀上皮，上皮表面有纖毛，肌層較厚(1．0—1．5mm)，由内縱、中環和外縱3層平滑肌組成，于是輸精管摸起來像火柴棍粗細，有一定硬度。内層較薄，外層較厚，中間爲環行肌層，是3層中最厚者；外膜爲一層富含血管和神經的疏松結締組織，輸精管能進行自主節律性收縮，其收縮頻率白近端(附睾)至遠端逐漸加強，認爲是由去甲腎上腺素所調控。射精時節律性強收縮是交感神經同步大量釋放去甲腎上素而引起的。
 
　　(3)血液供應：輸精管盆段的動脈有直接來自髂内動脈的輸精管動脈以及膀胱上動脈、膀胱下動脈、直腸上、下動脈及精索内動脈來的輸精管支；靜脈彙人膀胱靜脈叢，再由膀胱靜脈注入髂内靜脈。

　　(4)輸精管結紮術和吻合術的應用解剖：①輸精管結紮術(vasoligation)是結紮并切除一小段輸精管，從而阻斷精子不能排出體外，而達到絕育的目的。按輸精管局部解剖學有如下4點值得注意：a．從輸精管易滑脫的解剖學特點，應如何有效地固定輸精管，是輸精管結紮的關鍵。若術中輸精管滑脫，應細心重新觸扪尋找，切勿盲目鉗夾，以免造成陰囊内出血。b．輸精管是肌性管，故術中必須确認輸精管才能結紮，一般情況下辨認并不困難。若有困難時可用針頭做管腔穿刺注入少量等滲鹽水，觀察有無尿意，或将切除後的輸精管用針頭貫穿管腔加上識别，若術中确有疑問者再做切片檢查。c．由于輸精管表面含有豐富血管、神經和結締疏松組織，這些組織對輸精管的營養至關重要，故分離時必須緊靠壁平行均勻分離，注意勿損傷周圍血管，其中輸精管動脈緊貼輸精管旁，小心将其分離，分離長度1．5—2．Oem，不宜過長以免影響血供，若有出血必須嚴密止血。術後的陰囊血腫，有不少是由于術中不按解剖結構而操作粗糙及止血不徹底所引起。山由于輸精管再接通的能力強，有可能是輸精管結紮後再生育的原因之一。因此，輸精管至少切除約1．Oem，做兩斷端結紮，并把輸精管斷端包埋，才能有效地防止輸精管重新相接通。②輸精管吻合(anas—tomosls。{vasdeferens)多數是輸精管結紮後，因特殊原因要求複通者。但由于輸精管較細，常由于吻合處狹窄而失敗。近20多年來顯微外科技術的應用，其成功率大爲增加。如何确保重新吻合後的輸精管管腔保持通暢和不狹窄，是吻合術成功的關鍵。其有關的應用解剖學要點是：a．輸精管吻合前，必須證實被吻合的端—端是暢通者方可吻合。通常可用6号鈍平針插入吻合輸精管的精囊端(遠端)注入5mL等滲鹽水，若手感無阻力，病人又有尿意，可認爲輸精管暢通；而吻合輸精管附睾端(近端)，在一般情況下，被分離出的輸精管附睾端切斷後，管腔内可見有乳白色液溢出，若不見液體溢出，可輕扪壓附睾，見有液體溢出，可證實爲暢通。b．輸精管結紮結節端的遊離不宜過長，一般遊離1．0—1．5em即可，以免損傷血管而緻吻合術的失敗或出血。c，輸精管結節端的橫斷需要靠近結節，(：J除不宜過長，一般距結節0．3cm即可；若切除過長，必然造成吻合後張力過大而影響愈合。輸精管橫切口一定要整齊，有利于吻合和愈合。山爲避免輸精管易滑脫這一解剖特點，輸精管兩端一定要用縫針縫合被膜l針以作牽引防止滑脫，否則斷端滑入陰囊導緻尋找困難，尤其在張力較大時更是如此。e．臨床實踐顯示，對端吻合成功率高，吻合時兩斷端切口必須整齊、拉緊，靠攏再吻合，吻合口應放置于自然的解剖位置，不能彎曲成角。與此同時，可在吻合輸精管周圍組織縫2—4針，借此減少輸精管吻合後的張力。由于輸精管附睾端因潴留而使管腔變大，管壁變薄，而精囊端輸精管相對較小時，可用小鑷子或蚊式鉗擴張精囊端輸精管，使其管腔相對均等，便于吻合，吻合後效果也好。若在手術放大鏡下操作效果會更好。f，爲了使輸精管吻合後能恢複和保持正常輸精管解剖學管腔，在輸精管腔内放置尼龍線或粗馬尾支撐物。
  
　　(5)精索：①精索(spermatlccord)主要由輸精管、進出睾丸的血管、淋巴管、神經、蔓狀靜脈叢、鞘膜突的剩件，在腹股溝管腹環處集中形成柔軟的索狀物，通過腹股溝管依次獲多層包膜。它始于腹環，經腹股溝管、皮下環，入陰囊止于睾丸上端，全長¨．5—15．Oem。②在精索内，睾丸動脈位居中央，輸精管系位于精索的後方偏内側，輸精管動脈緊貼輸精管，蔓狀靜脈叢系來自睾丸、附睾的10—20條靜脈彼此互相吻合而成，一般以輸精管分爲前、後2組。其中位于輸精管前方的爲前組，與睾丸動脈伴行，此組最重要，是精索靜脈曲張(varicocele)的多發部位；後組位于輸精管之後。蔓狀靜脈叢上行經腹股溝管時逐漸彙合成3—4條靜脈，約有60％以上的人在腹股管腹環處再彙合成爲1條，僅有少數爲2—3支，在腹膜後上行。注人情況見前睾丸靜脈。在腹股溝管皮下環處，蔓狀靜脈叢有支與陰囊靜脈、腹壁淺靜脈有吻合。故精索靜脈曲張較嚴重時，在陰囊外側、大腿内側可見到淺靜脈曲張。③精索靜脈曲張是男性青壯年尤其是未婚者較爲常見的疾病，它爲精索蔓狀靜脈叢的伸長、擴張和迂曲，并認爲與男性不育症(sterility)有關。造成精索靜脈曲張的原因，主要是靜脈管壁存在的某些解剖因素，例如精索靜脈辦存在關閉不全的傾向或精索内靜脈常有先天性無辦膜、辦膜功能不全等，其中尤其在左側，并通過精索靜脈造影得到證實。此外，由于左精索靜脈多以直角注入左腎靜脈，造成血液回流阻力增大，再加上左側尚有乙狀結腸壓迫的毗鄰關系，以及左腎腫瘤引起左腎靜脈癌栓阻塞，巨大腎盂積水、腹膜後的腫瘤等的壓迫均可引起精索靜脈曲張。所以，熟悉精索靜脈回流的解剖關系，對精索靜脈曲張治療前應明确是原發性還是繼發性有積極意義。通常，原發性靜脈曲張在身體平卧時，曲張靜脈可消失；若爲繼發性精索靜脈曲張，身體平卧，曲張靜脈并不消失，則應檢查，尋找病因，對原發疾病進行處理，方能達到治療效果。④原發精索曲張的處理，對一些确實需要手術治療者，較常用的是精索内靜脈高位結紮。按精索的解剖位置：a．經腹股溝切口，于深環處結紮精索内靜脈；b．經側腹部切口，于腹膜後高位結紮精索内靜脈。二者各具優缺點，但從精索内靜脈的解剖關系，後者優于前者，其形态學依據是：在此位置精索内靜脈爲l條，可能達到準确結紮，從而避免在腹股溝管内靜脈分支稍多，易被漏紮或誤紮精索内動脈的可能。臨床實踐顯示，側腹部切口高位結紮曲張的靜脈較爲徹底，且易與動脈分離，效果較好。此外，由于腹壁下靜脈與精索内靜脈較鄰近的解剖關系，在高位切斷并切除3.0m再結紮精索内靜脈的同時，進行精索内靜脈與腹壁下靜脈吻合轉流術，通過結紮前後精索内靜脈壓力測定結果，顯示轉流術後壓力明顯下降，曲張靜脈與症狀有明顯好轉或消失。⑤腹股溝管内精索靜脈高位結紮時，從解剖學考慮，術中注意要點有：，．輸精管、睾丸動脈是構成精索的主要内容，在未找到和确認輸精管之前不要擠捏和過度牽拉精索，否則可引起睾丸動脈痙攣，精索内靜脈空虛，以緻很難辨認，有可能使靜脈結紮遺漏，導緻術後複發；或誤紮睾丸動脈，其最後轉歸是睾丸萎縮。b．按精索内各結構的解剖學特點，遊離精索内靜脈的方法是先找到有搏動的睾丸動脈和結構較硬實而圓滑的輸精管，其表面可見縱行貼附的輸精管動脈分支，也就不難與較粗的且表面無血管貼附的鞘韌帶相鑒别，餘下的血管爲精索内靜脈，可逐一加以結紮。