螺旋CT多期增強掃描對腎癌的診斷價值

　　腎癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，占腎惡性腫瘤的75％，發現時多爲中晚期，預後差。近年來，由于影像學檢查技術的迅速發展，多層螺旋CT動态增強掃描的出現，使更多的早期腎癌和小腎癌的檢出率大大提高。本文回顧性分析了21例具有完整資料并經手術病理證實的腎細胞癌的螺旋CT多時相增強掃描表現，旨在探讨其對腎癌的診斷價值。

　　1  材料與方法

　　本組21例中均爲單發病竈，男16例，女5例，年齡43歲～76歲，平均年齡52歲。左腎11例，右腎10例。腫瘤≤3 cm小腎癌9例，介于3 cm～5 cm間5例，>5 cm者7例，2 cm×1．5 cm×1．6 cm～10 cm×12 cm×9 cm，突出腎輪廓外緻腎髒變形13例。臨床表現：腰痛伴肉眼或鏡下血尿13例，無任何症狀于體檢時B超發現8例，所有病例均做螺旋CT多期掃描并經手術病理證實。病理結果：20例爲透明細胞癌，1例爲顆粒細胞癌。檢查方法：采用美國GE公司Hispeed NX／i螺旋CT機。先行雙腎平掃，然後行增強掃描，用高壓注射器從肘前靜脈注射非離子型造影劑(碘海醇)80 ml～100 ml，注射速率2 ml/s～2．5 ml／s，注射對比劑後25 s～30 s進行皮質期增強掃描，70 s～100 s做腎實質掃描，4 min～5 min後行腎盂期掃描，全部掃描層厚5 mm，層間距5 mm，螺距爲1，120 kV，250 mA，掃描時患者在平靜呼吸狀态下屏氣。

　　2  結果

　　2.1  CT平掃  腫塊形态呈園形或類園形，位于腎實質内或突出腎輪廓，邊緣規則，輪廓清楚者8例；邊緣不規則，有棘狀突起與分葉征者13例。平掃小腎癌腫塊爲稍低或等密度6例，稍高密度3例；其餘>3 cm的腫瘤多呈混雜密度，且腫瘤越大，則中心壞死越明顯，表現爲低密度液化壞死區，有2例腎癌内見點狀斑片狀鈣化。

　　2.2  多期增強掃描  皮質期有18例病竈呈明顯或中等強化，CT值平均升高40 Hu以上，其中8例較均勻強化，10例不均勻強化，腫塊内有散在大小不一低密度影；有3例皮質期強化不明顯，與平掃密度大緻相仿。腎實質期掃描所有病竈強化明顯減退，密度明顯降低，其強化密度低于鄰近正常腎實質，腎盂期掃描腫瘤密度進一步降低。本組病例中，有9例可見假包膜征，表現爲腫塊增強略低于腎皮質而明顯高于腎髓質，其邊緣可見一條狀低密度環與正常腎組織分界清晰；有10例出現腎周鄰近髒器受侵及淋巴結轉移，表現爲6例腎周有條狀、結節狀軟組織密度影，邊緣較模糊，1例侵犯同側腰大肌，1例鄰近椎體見轉移，2例在腎門及腹主動脈周圍出現淋巴結腫大，其強化程度低于血管。

　　3  讨論

　　腎細胞癌起源于腎小管上皮細胞，以透明細胞癌最常見，大多單發，多發者不足5％，其中以男性多見，臨床表現爲血尿、腰痛及腫塊三聯征，當患者出現此三聯征時，已屬晚期，預後較差［1］。近年來，随着螺旋CT多期掃描技術出現，更多的早期腎癌和小腎癌被發現，從而提高了腎癌術前診斷和分期的準确性，因爲螺旋CT有明顯優越性，它掃描速度快，患者一次屏氣即可完成全腎連續掃描，可減少呼吸運動僞影，避免小病竈漏診，一次注射造影劑可完成腎髒皮質期、實質期和腎盂期的多期掃描，增強效果好，提供信息多，能準确顯示病竈内的形态結構，血供情況，因此明顯提高了早期腎癌的檢出率及準确性。腎癌的螺旋CT多期掃描表現及病理基礎。本組病例中，有<5 cm的較小腎癌14例，平掃病竈呈圓形或類圓形，密度均勻或不均勻，多數病竈與正常腎實質密度相比呈稍低或等密度，這可能與透明細胞癌胞漿中含脂肪所緻。少數因腫瘤内出血或鈣化可爲高密度，病理上腎癌大多爲實質性，腫瘤組織基質中可見豐富的窦樣血管［2］，因此增強掃描時皮質期腫瘤多呈明顯中等強化，CT值可增加40 Hu以上，部分病竈強化不均勻是由于腫瘤組織内發生出血壞死囊變；少數少血供腎癌，由于腫瘤内窦樣血管少，或腫瘤細胞排列爲乳突狀或小管型，皮質期強化不明顯，CT值僅增加10 Hu～30 Hu。實質期掃描，由于腎皮髓質集合小管系統充盈對比劑，腎實質呈顯著均勻強化，而腎癌組織無腎小管系統，故在腎實質期腎癌密度下降，表現爲低密度，且邊緣更清楚，與皮質期腫瘤顯著強化形成鮮明對比，呈快進快退的強化特點，這與文獻報道一緻［3］。對于少數少血供腎癌，其在皮質期強化不明顯，而在實質期卻能很清楚顯示，所以實質期掃描對發現病竈的敏感性非常高［1］。本組病例即有3例皮質期增強不明顯，而在實質期清晰顯示爲低密度腫塊。腎盂期掃描可以了解腎盂、腎盞受壓移位及受侵犯的程度，可爲臨床制定手術方案提供參考，多期掃描有利于腎癌的診斷。腫瘤與腎實質密度差是腫瘤得以顯示的基礎，CT平掃腎癌與腎實質密度差異較少，甚至完全呈等密度，腫塊若較小局限在腎實質内，平掃易漏檢，須密切結合超聲或其他資料進行綜合分析，然後行多期增強掃描以确定病竈，說明平掃對腎癌的檢出和鑒别意義不大。本組資料顯示增強後腫塊與正常腎組織各期CT值比較有顯著性差别，因此，多期掃描有利于發現病變。由于大部分腎癌是多血供腫瘤，因此皮質增強十分明顯，皮質後期腫瘤密度下降，至腎實質期變爲低密度，典型腎癌增強掃描密度變化呈速升速降型［4］，即類似肝癌快進快退的特點。本組有18例腎細胞癌即有此典型表現，說明多期掃描對腎癌的診斷價值較高。本組病例有9例顯示假包膜，表現爲平掃和皮質期腫瘤周邊有一完整的低密度透亮帶，腎實質期中等程度強化，其病理基礎是腫瘤膨脹性生長，鄰近正常受壓的腎實質及纖維組織增生。有7例較大腎癌，壓迫腎盞腎盂，使之移位，腎外形發生明顯改變，并有1例直接侵及同側腰大肌，與腰大肌間界限消失，呈現邊界不清密度降低區域。腫塊邊緣分葉、棘狀突起是癌組織向外浸潤和鄰近組織受侵的結果；腎周間隙多發結節狀、條狀軟組織影，手術病理證實爲淋巴結腫大轉移所緻，這些對腎癌診斷有幫助意義。綜上所述，螺旋CT多期掃描，尤其是“快進快退”征象有一定特征性，對腎癌診斷有重要價值，有助于術前制定手術方案，由于實質期掃描發現病竈的敏感性高于皮質期掃描。因此在實際工作中，我們主張皮質期和實質期雙期掃描，若遇觀察腎盂病變時加掃腎盂期，有利于提高早期腎癌及小腎癌的檢出率。