腎結石合并腎癌的診斷

　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料　本組男5例，女2例。年齡45～78(平均59)歲。右腎4例，左腎3例。腎結 石病史1～10（平均3.5）年。

　　1.2　臨床表現　7例均有反複發作的腰部鈍痛史，近期内加重3例。全程肉眼血尿4例；反複 泌尿系感染2例；低熱并消瘦1例；肋下觸及包塊2例，腎區叩擊痛6例。泌尿系X線平片示腎 結石大小2.0cm×1.4cm～4．5cm×4.0cm，5例爲多發結石；IVU檢查3例，患腎均不顯影或 顯影不良；7例均行B超檢查，均有腎盂中～重度積水，發現占位病變并懷疑腎腫瘤者1例；C T檢查2例，均明确診斷腎結石并腎癌。腎髒ECT檢查3例，均顯示患腎灌注差，排洩延緩，2 例有區域性核素缺損。

　　2　結果

　　7例病人中6例手術治療，1例術前可疑腎腫瘤者行腎癌根治術，5例術前隻診斷腎結 石者，拟行腎切開取石術，在切開腎周脂肪囊遊離腎髒時，發現腎髒腫塊，向表面突出，有 結節感，經快速病理檢查明确爲腎癌後，行腎癌根治術。切除的腎髒腫瘤大小3.5cm×3.5cm ×2.5cm～6.5cm×6.0cm×5.5cm。另1例B超及CT均診斷爲腎癌者，因病人一般情況較差，未 行手術治療。7例病人均經病理證實爲腎細胞癌（1例未手術者爲B超引導下穿刺活檢），其中 透明細胞癌5例，狀腺癌及顆粒細胞癌各1例，有腎門及腹主動脈旁淋巴結轉移者2例。

　　3　讨論

　　腎結石并發腎盂癌的報道較多，且己證實腎結石可以通過機械性刺激、梗阻積水、合并感染 等而導緻腎盂癌的發生［1.2］。但腎結石并發腎細胞癌的報道較少見，而且結石的 存在與腫瘤的發生是否相關尚不明确。腎癌病人的臨床主要表現有：肉眼血尿、腎區疼痛和 包塊，這是臨床發現腎癌的主要線索。這一些也同樣是腎結石病人臨床常見的症狀。而腎結 石是泌尿外科常見病，且在X線平片及B超下很容易發現，所以當腎結石合并腎癌時，往往被 首先診斷爲腎結石，而腎癌所引起的症狀也會被認爲是腎結石所緻，從而造成腎癌的漏診。 盡管腎腫瘤在B超下可表現爲向腎表面隆起的強回聲或混合回聲光團［3］，但與腎結 石腎積水引起的腎髒輪廓異常以及積水合并感染的聲像不易區别，所以B超較難明确合并腎 癌的診斷。本組7例中僅1例術前B超懷疑合并有腎腫瘤。CT可以較好地分辨正常腎實質、腎 腫瘤以及腎積水合并感染等，強化掃描時更能根據增強程度的不同将其區分，隻是當臨床上 X線顯影的腎結石病人做CT檢查。本組7例中僅2例行CT檢查，術前均對合并腎癌做出了診斷 。腎髒ECT顯像時，腎腫瘤可表現爲區域性核素缺失，但在腎結石合并腎癌的病人中，這一 表現缺乏特異性，因爲腎結石引起腎盂積水後，腎髒的輪廓己呈不規則狀，腎實質己失去原 有的正常分布，所以也會出現核素分布不均或部分區域缺失。

　　腎結石在臨床上可以采用ESWL或腔内外科技術治療，較大結石時可以采用開放性手術取石， 而當合并腎癌時則必須行根治性腎切除手術。如果不能發現腎癌的存在，在非手術治療結石 的病人中，會延誤腎癌的治療。因此，術前明确合并腎癌的診斷是這類病人正确治療的關鍵 。我們的體會是：（1）重視病史中腎癌的一些表現，如無痛性血尿或血尿與腰痛關系不密切 、近期出現消瘦或不伴有尿路刺激症狀的低熱等。（2）對B超發現有腎結石的病人，應仔細觀 察腎髒輪廓的改變，注意有無向腎實質外突出的中強回聲或混合回聲團。（3）必要時行CT檢查，根據其密度判斷有無腫瘤的存在。（4）可疑合并腎癌的病人可以行B超引導下的穿刺活檢 以明确診斷。

　　腎結石手術取石過程中，要仔細探查整個腎髒，注意其輪廓及質地有無異常，對向腎實質表 面突出且質地較硬部分，應在術中作快速病理檢查，一旦明确合并有腎癌即應根據情況擴大 手術切除的範圍，術後輔以适當的化療、放療或免疫治療等。