小腎癌的螺旋CT診斷與鑒别診斷

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  搜集我院2001年1月～2004年6月經手術病理證實小腎癌病例8例，男6例，女2例。年齡33～69歲，平均48歲。5例無臨床症狀，經B超查體時發現腎髒占位病變；其餘3例分别因膽囊結石、腎結石、淋巴瘤做腹部B超檢查時發現腎髒占位性病變。8例尿常規檢查均爲陰性。

　　1.2  檢查方法  采用島津7000TX型螺旋CT機，患者按常規禁食8h，檢查前30～60min口服2%的泛影葡胺對比劑1000ml充盈胃腸道。先做雙腎常規平掃或螺旋掃描，增強時用高壓注射器從肘前靜脈内注射60%的碘造影劑50～80ml（或按1～1.5ml/kg體重計算），速率2.5～3ml/s，注射完畢後30s開始做全腎髒皮質期增強掃描，曝光條件爲電壓120kV，250～300mAs，床進速度10mm/s，層厚10mm，螺距爲1.0，注射後60～90s，以同樣條件做腎髒實質期增強掃描，注射後4～5min做腎盂期掃描，掃描期間患者均應在平靜呼吸狀态下屏氣。

　　2  結果

　　2.1  B超表現  8例均先進行B超檢查，2例僅發現囊腫而未發現合并的小腎癌竈。其餘6例中低回聲1例、等回聲2例、略強回聲3例。回聲均勻4例、回聲不均勻2例，邊界清晰而銳利1例，診斷爲良性腫瘤；邊界清晰而不銳利3例，診斷爲腎實性占位。邊緣不規則且模糊2例，診斷爲腎癌。

　　2.2  CT表現  CT平掃8例病竈均呈圓形或類圓形，6例呈等密度，1例爲低混雜密度，1例爲低密度；6例密度均勻，2例密度不均。腫瘤腎實質界面2例清晰而不銳利，5例模糊不清，1例清楚，有假包膜形成。增強掃描6例皮質期呈顯著強化（ΔCT值>40HU)，CT值76～135HU，平均98HU。4例爲全瘤強化，2例邊緣強化，強化具有“快進快出”的特點。其餘1例呈輕度強化，1例呈邊緣環狀略強化，中心液化壞死區無強化。實質期及腎盂期強化減弱。

　　2.3  手術病理所見  8例均行腎癌根治術。腫瘤位于左腎3例、右腎5例，瘤體直徑<1.5cm 1例，1.5～2.5cm 5例，>2.5cm 2例。瘤體局限性略向腎輪廓外突起4例，與腎包膜粘連但未穿透腎筋膜2例，有假包膜3例。腫瘤質硬，剖面呈土黃色或黃褐色，未見衛星竈。病理診斷：透明細胞癌6例，高分化腺癌2例。

　　3  讨論

　　3.1  小腎癌螺旋CT表現  小腎癌（直徑≤3cm）常于體檢發現，螺旋CT平掃小腎癌與正常腎實質的密度差異較小，常呈等密度，部分爲稍低密度，個别可爲高密度。一般腫塊密度較均勻，腫塊局限于腎實質内或稍突出腎輪廓外，偶見腫塊内部有更低密度區的壞死區或囊性變區，有時可見小點狀或小結節狀鈣化。增強掃描，多數腫瘤瘤竈在皮質期呈早期強化，且強化十分明顯，強化CT值可增加40HU或更高，這是由于大部分腎癌血供都很豐富；但強化迅速減退，呈“快進快退”表現，這一強化形式有定性意義［1，2］。本組病例有6例皮質期明顯強化，占75%，與文獻基本相似。僅少數病例早期強化不明顯，這除了腫瘤本身少血供和壞死、囊變外，也可能與掃描時期、注射造影劑的量和速度有關。本組僅2例早期強化不明顯，1例呈輕度強化，1例呈邊緣環狀略強化、中心液化壞死區無強化。在增強的皮質後期或腎實質期，腫瘤強化開始下降，呈不均勻的低密度，腫瘤邊緣更爲清楚。

　　3.2  腎癌的假包膜在診斷小腎癌中的意義  Silverman［3］等研究證明假包膜征産生的病理基礎是瘤周纖維包膜和受壓緻密的腎組織。假包膜征有利于判斷腎癌的分化程度，即假膜征顯示清楚且較寬，腎癌的分化程度可能較高，假包膜征未顯示或顯示極不清楚，則腫瘤的分化程度可能較低。Yamashita等統計，<4cm腎癌有66%出現假膜征，>4cm腎癌僅28%出現假膜征。較本組病例(3/8，37.5%）出現率高，這可能與本組病例較少有關。一些學者認爲，腎癌的假包膜有利于小腎癌的診斷。

　　3.3  螺旋CT多期掃描在診斷小腎癌中的作用  常規CT雖對腎癌診斷有很大幫助，但其腎實質期增強掃描腎實質顯影濃密，常掩蓋小的占位病竈，更難觀察病變的内部結構，對未定型或小的占位病變的定性能力差，對腎靜脈栓子和腎動脈狹窄的顯示亦差。而螺旋CT較常規CT有明顯的優越性，掃描速度快，患者一次屏氣連續掃描可減少呼吸的僞影，避免小病竈因呼吸移動而漏診。由于掃描時間快，一次注射造影劑可完成腎髒皮質期、實質期和腎盂期的多期增強掃描，更有利于小腎癌的檢出和定性。同時，螺旋CT可以準确、細緻地反映病竈邊緣情況、内部結構（如鈣化、囊變、分隔、瘤壁等），于增強掃描還可觀察不同時期腫塊組織、壁結節、分隔組織和瘤壁的動态增強過程，以此幫助區分腫瘤良、惡性，爲小腎癌術前定性診斷提供更多信息。目前，螺旋CT掃描時相未達成一緻意見，關于皮質期掃描意義尚有争議［4～6］。有學者持肯定意見，認爲發現病竈及根據皮質期強化情況對病變定性都是十分必要的；亦有學者抱否定态度，認爲實質期皮髓質充盈造影劑呈濃密均勻強化，相比下腫瘤呈低密度，因而此期較之皮質期更容易發現病竈，況且少血供腎癌皮質期強化不明顯，易出現假陰性結果，認爲實質期掃描足以診斷。就筆者的初步經驗，認爲皮質期掃描有意義：（1）大多數腎癌爲多血供腫瘤，皮質期明顯強化，呈“快進快退”改變，實質期、腎盂期強化減弱，筆者認爲這一強化形式有一定特點，有助于小腎癌的定性診斷。（2）實質期增強掃描，小的占位性病變容易爲濃密的腎實質掩蓋，出現假陰性結果，而皮質期掃描能發現早期強化的小腎癌，彌補了這一不足。筆者還主張做腎盂期增強掃描，它可了解腎盂腎盞受壓移位、受侵犯程度，利于鑒别腎盂癌和腎盂積水的情況，爲手術方式的選擇提供意見。

　　3.4  鑒别診斷

　　3.4.1  複雜性腎囊腫  當囊腫合并出血、感染或鈣化時，有時難與小腎癌鑒别。但仔細分析囊性病變的内部結構，囊壁、壁結節、囊内分隔及鈣化的形态、部位、分布及增強表現，對鑒别有重要價值。筆者的經驗是在強調上述囊性病變特征的同時，CT增強掃描病變不強化是重要鑒别點。即大多數腎癌是富血供的，皮質期強化明顯、實質期減弱這一征象可與皮質期無強化的複雜囊腫鑒别。

　　3.4.2  腎髒血管平滑肌脂肪瘤（錯構瘤）  多數腎髒錯構瘤富含脂肪，少脂肪和無脂肪者罕見。CT檢出腫瘤内的脂肪成分是診斷腎髒錯構瘤的關鍵。因此，對含有較多脂肪成分的典型病例CT診斷不難，但對少脂肪成分的錯構瘤，常需螺旋CT薄層掃描，盡量尋找有診斷意義的脂肪成分。對部分難以發現脂肪成分者，MRI檢查可能有一定幫助。

　　3.4.3  腎盂癌  腎盂癌侵犯腎實質與腎癌侵犯腎盂有時難以區分，下列征象有助鑒别：（1）腎盂癌屬少血供腫瘤，三期增強掃描強化不明顯；而多數腎癌爲富血供腫瘤，增強掃描皮質期強化較明顯。（2）一般腎癌向腎盂生長是偏心性的，其腫瘤主體仍在腎實質，而腎盂癌則相反。

　　3.4.4  腎轉移癌  多見于結腸癌、肺癌、乳腺癌和黑色素瘤的轉移。典型CT表現爲雙側或單側腎髒多發類圓形結節病竈，增強掃描強化程度遠低于原發性腎癌。