慢性細菌性前列腺炎藥物治療

　    一、概述

　　慢性細菌性前列腺炎多由革蘭陰性細菌感染所緻, 其中最主要的是埃希菌屬. 多數研究者認爲: 革蘭陽性菌除了糞腸球菌以外很少導緻慢性細菌前列腺炎. 但最新研究顯示: 由于抗菌藥物的大量應用, 尤其是濫用, 使尿菌生了變化, 耐藥菌的感染增多, 有些慢性細菌性前列腺炎病原體以革蘭陽性菌爲主, 如表皮葡萄球菌, 金黃葡萄球菌. 葡萄球菌感染者療效較低, 應引起重視.

　　長期以來人們認爲前列腺炎治療的難點是很多藥物不能在前列腺組織及腺泡内達到有效治療水平. 慢性細菌性前列腺炎對藥物的通透性及進入腺體的多少與排入間質的程度, 藥物爲脂溶性或水溶性以及值高低有密切的關系. 此外慢性細菌性前列腺炎時, 前列腺的正常分泌功能發生了改變, 影響抗菌芗從血漿進入前列腺液前列腺内感染性結石的存在, 使内科治療難以根除細菌. 但最近的微生物學研究提示, 絕大多數抗菌藥物在常規方法給藥時, 均能夠透入慢性細菌性前列腺炎患者的前列腺組織内達到殺滅前列腺内病原體的濃度并能夠有效治療慢性細菌性前列腺炎. 研究者認爲: 前列腺包膜的存在, 雖能阻擋血中大分子物質的通過, 但卻不能阻止白細胞及許多小分子物質向血管外組織的滲透. 在炎症時, 由于前列腺血管壁受到損傷, 以至大量的紅細胞、白細胞、蛋白質等血液大分子物質能夠滲入到前列腺組織内. 基于不同的理論基礎, 有的學者主張全身給藥, 而有的提倡局部給藥.

　　二、全身用藥

　　口服、肌注或靜脈給藥, 藥物經血液循環到達前列腺組織發揮抗菌作用. 目前有學者認爲應根據藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物, 治療後前列腺敏感微生物均可完全消失, 患者症狀也随之消失或顯著緩解. 根據藥物敏感試驗選擇有效的抗菌藥物是治愈慢性細菌性前列腺炎的關鍵, 與抗菌藥物的種類、給藥途徑與方法有顯著關系.

　　1 磺胺類抗菌藥物的應用

　　複方新諾明一直被認爲是療效比較好的治療慢性細菌性前列腺炎的藥物, 長期持續治療 ( 4- 6 周) , 治愈率爲 30%- 40%.Meares 應用 TMP- SMX 長期持續治療( 4～16 周) 慢性細菌性前列腺炎患者, 治愈率亦達 30%- 40% , 明顯超過短期治療, 該藥可在腎小管形成結晶, 對腎髒有損害作用, 少數患者可出現過敏反應.

　　2 抗生素的應用

　　随着新型抗生素, 如半合成青黴素和第三代頭孢菌素的開發和應用, 抗生素在治療細菌感染性疾病方面發揮着越來越重要的作用. 氨卞青黴素、羟氨卞等在前列腺組織内的含量和血清水平一樣高, 明顯高于前列腺液水平. 抗生素治療慢性細菌性前列腺炎選擇最有效的抗生素. 紅黴素具有較強的穿透力, 在前列腺液中濃度高于血液, 并有抗菌譜廣的特點. 許志明用紅黴素加利福平治療慢性前列腺炎 30 例, 治愈率達 86.7%. 利福平是一種高效超廣譜抗生素, 紅黴素與利福平合用能夠增強抗菌能力, 減少耐藥菌株的産生. 劉本春等用阿奇黴素治療慢性前列腺炎, 結果顯示阿奇黴素對慢性細菌生前列腺炎的臨床療效顯著高于普遍應用的複方磺胺甲噁唑. 該藥對日益增多的性病性慢性前列腺炎患者尤爲适宜. 第三代頭孢菌素如菌必治等亦爲臨床上治療慢性細菌性前列腺炎的常用藥物, 療效較佳, 氨基甙類抗生素阿米卡星和大環内脂類抗生素萬古黴素對金黃色葡萄球菌引起的慢性細菌性前列腺炎療效較好, 但廣譜抗生素的長期應用可造成菌群失調, 導緻其他疾病臨床上應予注意.

　　3 喹諾酮類藥物的應用

　　治療慢性細菌性前列腺炎的喹諾酮類藥物主要是第三代喹諾酮類, 包括諾氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等本類藥物對尿路感染有奇效, 對耐青黴素的淋病、前列腺感染有較好的療效. 左氧氟沙星( 可樂必妥) 是泌尿生殖科治療慢性細菌性前列腺炎的常用藥之一, 是新一代光學活性喹諾酮類抗菌素. 楊錦建等研究發現, 該藥口服後在前列腺内濃度很高, 對慢性細菌性前列腺炎有良好的療效. 治療 60 例, 總有效率爲 83.3%. 口服方便副作用小, 可作爲治療慢性細菌性前列腺炎的良藥. NaberKG 等用環丙沙星進行治療慢性細菌性前列腺炎的研究, 證明該藥亦有較好的療效. 加替沙星是一種新型氟喹諾酮類藥物, 抗菌譜更廣, 抗菌活性更強. NaberKG 等對其在前列腺組織内的藥物濃度情況進行了研究, 該藥在前列腺液和精囊液的濃度與血藥濃度相近, 該藥能夠較好地透入前列腺液内和精囊内. 鑒于其廣譜性和良好的透入性, 可以作爲治療慢性細菌性前列腺炎的良藥.

　　4 硝基呋喃類藥物的應用

　　近年來, 由于新型抗生素及新型喹諾酮類藥物的開發和應用, 該類抗菌藥應用較少. 呋喃坦喧可用于治療慢性細菌性前列腺炎, 其抗菌譜廣, 對大多數革蘭陽性菌和陰性菌均有抗菌作用, 對前列腺炎急性病例效果尤好. Meares 認爲, 不能用 TMP- SMX 治療的慢性細菌性前列腺炎患者可用呋喃坦啶, 但停藥後易複發. 經臨床試驗, 甲硝唑對慢性細菌性前列腺炎有一定療效, 作用機理還不清楚.

　　三、局部給藥

　　穿刺抗菌藥物不必經血液循環而直接進入前列腺組織, 發揮治療作用.

　　1 經會陰前列腺内注射給藥

　　有學者認爲前列腺内注射抗菌素療法是使藥物透過血——前列腺屏障的一種嘗試. 注藥後腺體内的藥物濃度是血藥濃度的數倍乃至數十倍. 舒麗濤等用菌必治經會陰前列腺内注射治療慢性細菌性前列腺炎 228 例, 治愈 117 例, 有效 95 例, 總有效率 92.7%. 治療效果比全身用藥效果好. 有人用甲硝唑注射液經會陰前列腺内注射治療經新諾明、氟哌酸等藥物治療無效的慢性前列腺炎 33 例 ( 前列腺 WBC>10 個 /HP, 總有效率達 87%. 甲硝唑抗菌譜廣, 對多種厭氧菌有效, 對深部感染療效良好. 甲硝唑對慢性細菌性前列腺炎的遠期療效還有待于随訪觀察) .

　　2 經皮恥骨上膀胱途徑前列腺内注射給藥

　　Yavascaoglu 通過臨床實驗研究( 應用阿米卡星作爲注射液) 将恥骨上膀胱途徑與經會陰途徑在療效和副作用等方面進行對比, 結果顯示: 對需要前列腺内注射給藥的病例, 經皮恥骨上膀胱途徑進行前列腺内注射将是更有效、更舒适的療法. 但是, 前列腺穿刺注射給藥仍存在一些缺點: 如藥物不能到達前列腺内部腺管和組織; 出血; 疼痛等.

　　3 前列腺灌注管加壓灌注抗菌藥物治療

　　首先進行藥物敏感試驗, 選擇有效藥物經尿道插入前列腺灌注管, 注入有效抗菌藥物, 利用一定的壓力使膀胱内液發生返流, 抗菌藥物即可進入前列腺管, 達到治療慢性細菌性前列腺炎的目的. 劉昌榮等利用該療法進行臨床試驗提示, 該療法療效滿意, 具有損傷小, 無痛苦的優點.

　　四、前景與展望

　　慢性細菌性前列腺炎是由細菌感染導緻的慢性疾病, 有些患者雖然經過系統、正規的抗菌治療, 仍會出現遷延或複發. 有研究者認爲在臨床上有些患者盡管在治療中選擇了敏感藥物, 但仍達不到理想的治療效果. 除上述原因以外還可能是由于某些葡萄球菌在前列腺管内形成生物膜, 阻礙了抗生素對細菌的殺滅作用.

　　慢性細菌性前列腺炎是一種與免疫系統改變有關的慢性炎症性過程, 這種免疫改變具有繼發性免疫缺陷的征象, 需要應用糾正免疫力和免疫調節的方法進行治療. 這些發現, 有助于我們了解慢性細菌性前列腺炎的确切病因, 爲臨床醫生從根本上治愈該疾病提供新的指導思想。