鞘膜積液與不育

    正常睾丸鞘膜囊内有少量漿液存在，性質與腹腔内漿液相似， 有滑潤作用，能使睾丸在其中自由滑動。在正常情況下鞘膜囊壁有分泌和吸收漿液的功能，并使其容量保持穩定。若鞘膜本身及周圍器官或組織發生病變，使鞘膜的分泌、吸收功能失衡時，則形成各種不同類型的鞘膜積液。本症經治療後一般預後良好。臨床的重要性在于鞘膜内長期積液，内壓增高，而使睾丸缺血，睾丸生精功能不良，導緻不育。同時巨大鞘膜積液影響正常，也可導緻不育。

    【發病率】 

    發病率無精确統計。Compbell(1927年)報道占泌尿外科住院率的3.6%，男性住院率的0.24%；國内報道占全部住院病人的1%，泌尿門診就診率的7%；在熱帶地區，由于寄生蟲病較多，其發病率明顯增高，約占男性住院病人的7.5%～10%。由于鞘膜積液症狀隐匿，隻有在體積大、症狀重或繼發感染時方始就醫，故其實際發病率遠較統計數字爲高。鞘膜積液兩側均可發生，雖統計數字左側多于右側，但無統計學意義。雙側睾丸鞘膜積液約占睾丸鞘膜積液的4%～8%。精索鞘膜積液很少有雙側性。新生兒鞘膜積液發生率較高，約占1.75%，而且多爲雙側性，但大部分于出生後數月至兩年内可自行吸收消退。

    【分類】 

    鞘膜積液的分類有多種，主要按以下劃分：  

     1．按鞘膜積液的解剖部位分類 

    (1)睾丸鞘膜積液：爲最常見的一種類型。腹膜鞘狀突在胚胎發育過程中正常的應閉合，如果腹膜鞘狀突在出生以後未閉或睾丸部鞘膜囊内液體超過正常量，即可形成各種類型的鞘膜積液。圍繞睾丸的鞘膜囊内液體增多，形成圓形或梨形囊腫。睾丸和附睾被積液所包繞，多不易扪及。若睾丸下降不全或異位發生積液者，則表現睾丸所在位置的囊性腫物，如腹股溝區，恥骨旁區等。

    (2)精索鞘膜積液：腹膜鞘狀突在睾丸上方和腹股溝内環處閉合，精索部鞘膜未閉合積液而形成。不與腹腔及睾丸鞘膜囊相通。可發生于精索部或腹股溝管内，呈圓形、橢圓形。

    (3)睾丸精索鞘膜積液：腹膜鞘狀突閉合位于内環處或内環至精索部。呈梨形囊腫，梨柄朝向腹股溝區，可延伸至内環。不與腹腔相通，不能壓縮，囊腫大小不随改變而變化。液體多、張力大時睾丸、附睾和精索不易扪及。

    (4)交通性鞘膜積液：腹膜鞘狀突完全未閉合，鞘膜囊與腹腔相通。囊内積液可經精索部鞘膜腔自由出入，故可壓縮，其大小随改變而變化。實際上與先天性腹股溝斜疝相同，唯鞘膜管腔較疝頸腔窄小，僅容液體流經，腸管和網膜等不能降入鞘膜囊内。
    2．按病程和起病情況分類

    (1)急性鞘膜積液：有明顯的病因，如陰囊外傷或陰囊内炎症，緻使鞘膜囊迅速積液而增大，局部症狀加重，可伴有全身症狀。睾丸腫瘤在發展過程中，亦可突然發生鞘膜積液。急性積聚的液體量不多，一般隻30—40ml，在急性病變痊愈後多能自行吸收，但也有一部分不能吸收者則轉爲慢性。

    (2)慢性鞘膜積液：多無明顯誘因，有時可見于陰囊慢性損傷局部手術以後，此亦可并發于陰囊内某些疾病，如腫瘤、結核、梅毒等，其鞘膜囊在不知不覺中增大，而無明顯症狀。積液量很不一緻，多者可超過1000ml。

    【病因】 

    鞘膜積液的基本改變是鞘膜的分泌增多或吸收障礙。原發性鞘膜積液的病因不清楚。Allen和Rinker發現某些原發性鞘膜積液的鞘膜漿膜下淋巴叢缺如，僅有少許殘餘的深淋巴叢，認爲是先天性鞘膜組織發育異常所緻。鞘膜的淋巴系統發育較晚，在鞘膜的淋巴組織尚未發育完善前腹膜鞘狀突過早閉合，則鞘膜囊分泌的液體不能吸收，即積聚于鞘膜囊内，形成先天性鞘膜積液。待淋巴系統發育完善後多能自行吸收。原發性鞘膜積液在騎士、木工等人病率較高，而認爲與慢性損傷有關。病理檢查常顯示部分鞘膜增厚，有慢性炎性反應，故多數學者認爲由慢性炎症引起。症狀性鞘膜積液爲其他病變引起。常見的病因有：

    (1)感染：爲最常見的病因。常爲結核杆菌、淋病雙球菌及各種非特異性細菌如大腸杆菌、葡萄球菌、鏈球菌等侵入所引起的急慢性附睾炎、睾丸炎、精索炎、鞘膜炎等。腮腺炎病毒感染也可引起。熱帶地區流行的絲蟲病等寄生蟲感染也可損害鞘膜、精索、陰囊的淋巴回流而導緻鞘膜積液。

    (2)損傷：亦爲症狀性鞘膜積液常見病因。Campbell報道6% 的鞘膜積液病人有陰囊踢傷、打傷、摔傷、牽拉傷史。腹部、腹股溝區，陰囊内的外科手術操作爲近年來方認識到的病因之一。有報告腎移植術後67%的病人發生鞘膜積液，精索靜脈曲張術後35%，疝修補術後0.9%--2.28%，附睾切除術、腹股溝淋巴結清除術等都可因刺激精索和損傷淋巴管而引起鞘膜積液。

    (3)腫瘤：睾丸、附睾、鞘膜、精索等部位的癌腫可侵及鞘膜，使其分泌、滲出增多或阻塞淋巴系統而出現鞘膜積液。睾丸腫瘤發生鞘膜積液率爲2%～5%。

    (4)某些全身性疾病：如心髒、腎髒功能衰竭、肝髒疾病等造成水、鈉潴留、循環淤滞、淋巴回流受阻等也可發生鞘膜積液，多伴有全身組織水腫或腹水。另外，某些陰囊的良性病變如睾丸扭轉、睾丸附件扭轉、精索靜脈曲張等亦可誘發鞘膜積液。

    【病理】 

    原發性非感染性鞘膜積液爲滲出液，其色呈淡黃色，清亮透明，似血清。液體量從數毫升至數百毫升不等。比重爲1．010—1．026。總蛋白焦點含量少于血清，爲3%～6%，白蛋白和в球蛋白比值較高。液體含有微量電解質、膽固醇、纖維蛋白原及少數淋巴細胞、多形核細胞、上皮細胞，并偶有精細胞發現。細菌培養陰性。囊壁很薄，自然退縮後僅有3～4mm。内面呈灰黃色，有光澤，光滑而濕潤。組織學表現似正常鞘膜，被覆扁平上皮細胞或較低的立方形細胞，其下有少量血管和散在的彈力纖維。有些病人的鞘膜壁上可有纖維斑塊，甚至完全鈣化。

    慢性感染性鞘膜積液的囊壁可厚達0．5～2cm，甚至達3cm。囊壁内面一般光滑、柔軟、也有的很粗糙，高低不平呈結節狀或狀隆起，襯附一層壞死組織。積液呈淡黃色清亮透明似血清樣，也可混濁呈膿性。組織學顯示層膜消失，被覆壞死組織，囊壁爲肉芽組織，并有漿細胞、淋巴細胞和單核白細胞浸潤。若病程很長，則炎性反應可消失，而由緻密的玻璃樣變和纖維組織所替代，并可鈣化。

    急性感染性鞘膜積液的液體混濁，含有大量的膿細胞、紅細胞、淋巴細胞和纖維素，嚴重時可呈膿性，細菌培養陽性。如有出血則液體可爲棕色。此時透光度減弱或不再透光。鞘膜囊内面粗糙，無光澤，附有碎屑和壞死物質。囊壁因急性炎症反應而增厚。急性感染多直接來源于附睾、睾丸或精索的炎症。原發症控制後，鞘膜多逐漸變厚，成爲慢性症狀性鞘膜積液。原發性鞘膜積液繼發感染後也出現類似過程。
血絲蟲病引起的鞘膜積液爲乳糜性，液内可找到微絲蚴。

    部分鞘膜積液病人發生睾丸萎縮，可能因積液使囊内壓力增高、增厚的鞘膜阻礙睾丸的血液供應或影響了睾丸的調節所緻。雙側性或嚴重的鞘膜積液尚可降低睾丸機能，引起男性不育症。附睾亦多有改變，表現爲腫大、質硬、結節、萎縮或有急慢性炎症反應。

    【臨床表現】 

    鞘膜積液的症狀依囊腫的大小、囊内壓高低和有無急性感染而定。原發性鞘膜積液，體積小，囊内壓力不高，無感染時一般無自覺症狀，因而長期存在而不就醫。囊内壓力增高時可出現脹疼、牽拉或下墜感。液量多、體積大的鞘膜積液于立位或運動時出現牽拉感或墜脹痛，影響行動。急性感染性鞘膜積液局部劇痛，并可牽拉腹股溝區或下腹部疼痛，常伴有惡心、嘔吐。又因局部腫塊壓痛不能還納，可誤診爲腹股溝斜疝嵌頓。鞘膜積液的主要體征爲陰囊囊性腫塊，表面多光滑，柔軟有波動，無壓痛。陰囊皮膚多正常，有炎症時可有陰囊水腫和壓痛。囊内壓力大時扪其張力大、有彈性。囊壁增厚、鈣化時可扪及質地不均，有結節感或撚發音。巨大鞘膜積液使陷入陰囊皮膚之内，可使後排尿發生困難，尿液浸及陰囊皮膚而引起糜爛。除交通性鞘膜積液外，腫塊均不能還納，也不随改變而變化。鞘膜積液的類型不同，腫塊的位置和形态亦有異。睾丸鞘膜積液腫塊多呈圓形，不易扪及睾丸。精索鞘膜積液呈長圓形或圓形，位于睾丸上方至腹股溝内環區，酷似兩個睾丸，牽拉睾丸可随之活動。交通性鞘膜積液呈梨形，梨柄朝向腹股溝，但與腹腔相通可壓縮，仰卧時可自行消失。睾丸發生萎縮後體積小，質地軟。部分病人有情緒波動、煩躁、失眠等神經衰弱症狀。

    【診斷】

    根據陰囊内或腹股溝區囊性腫物，自覺症狀輕微，透光試驗陽性即可診斷爲鞘膜積液。根據囊性腫物的位置、形态、與睾丸的關系及能否消失或壓縮，可确定鞘膜積液的類型。但需進一步明确鞘膜積液是原發性還是症狀性。對症狀性鞘膜積液還要确定其原發病變。原發性鞘膜積液無明顯誘因，囊腫壁薄，光滑，張力較大，無壓痛，透光度良好，短期内積液量無顯著改變。症狀性鞘膜積液大多由陰囊内病變引起，如附睾炎、睾丸炎及精索炎等。病人有原發病的病史和症狀，前列腺和精索的檢查也可發現異常。積液量常較少，而且随原發病變的好轉積液量可減少。慢性感染性病程長久者，囊壁增厚，鈣化時扪之囊壁厚而質地不均，透光度減弱。急性感染性鞘膜積液局部壓痛重，全身可有中毒症狀。若積液爲膿性或有出血，則透光度減弱，甚至透光試驗陰性。

    對不能确定積液性質及病因者，可行鞘膜穿刺抽液檢查。将積液大部分或部分吸出後，仔細檢查睾丸、附睾、精索是否正常。并檢查積液的顔色、透明度、所含物質及細菌培養。乳糜性約60%—75%可發現微絲蚴。但對診斷性穿刺要慎重，急性感染性鞘膜積液不宜穿刺；若懷疑睾丸、附睾腫瘤或伴有疝者，禁忌穿刺。

    會X線平片可确定鞘膜囊壁有無鈣化。鞘膜囊穿刺抽液後注造影劑攝片可檢查囊壁是否光滑，附睾、睾丸形态是否正常。超聲波和放射性核素等檢查有助于确定陰囊内腫塊是囊性還是實性及睾丸、附睾有無病變。

    【鑒别診斷】

    1．疝  如在腫塊上方摸到精索，并可摸到腹股溝下環者，則不是疝。疝不透光，咳嗽時有沖擊感，叩之爲鼓音，可聽到腸鳴音，能還納。先天性或嬰兒型鞘膜積液，因鞘膜突未關閉，經平卧後積液進入腹腔而消失。

    2．囊腫  常位于睾丸的後上方，附睾頭旁并與其相連。且囊腫之液體呈乳白色，内含精子。

    3．睾丸實質性腫瘤  患側比正常側較重，不透光，觸之實性感、沉重感而無彈性感。

    4．鞘膜積糜、鞘膜積血  二者均不透光，鞘膜積血往往有損傷病史，陰囊皮膚出現瘀斑，彈性感強。鞘膜積糜常伴有腹股溝淋巴結病變以及陰囊皮膚之象皮病變。

    【治療】 

    鞘膜積液的治療方法有保守療法、穿刺療法、手術療法。應根據病人年齡、積液量多少、症狀輕重、有無并發症及病因分類選擇最适當的方法。

    1．保守療法  2周歲以内的鞘膜積液常能自行吸收，除嚴重感染或伴有其它病變者不需治療。原發性鞘膜積液病程短，積液量少，囊内張力低，無明顯症狀，無睾丸萎縮及男性不育者也不需治療。外傷性積液或急性炎症性積液，以治療原發病爲主，局部可用熱敷、理療等促進吸收。不能吸收者再作後期處理。

    2．穿刺注射療法  可通過藥物刺激使鞘膜髒層和壁層粘連而閉塞鞘膜腔或抑制鞘膜過度滲出，達到治療的目的。常用的藥物有：95%乙醇、5%魚肝油酸鈉、四環素等。

    适應證：①原發性鞘膜積液、積液量較少，囊壁薄者；②炎症性鞘膜積液近一年内無發作史者；③絲蟲病性鞘膜積液；④年老，體弱不能耐受手術或不願意接收手術者。交通型、疝型鞘膜積液，腫瘤、結核、梅毒引起的鞘膜積液及鞘膜血腫爲禁忌證。

    穿刺注射療法可每隔1—2周注射一次，方法簡單，以痛苦小和費用少爲其優點；複發率較高(約6．1%～25%)爲主要缺點，且有發熱、藥物過敏、局部紅腫、急性精索炎及睾丸炎等并發症。注射前一定要明确積液原因、嚴格無菌操作，注射後嚴密觀察。

    3．手術治療  爲鞘膜積液的根治療法。适用于各種類型的鞘膜積液，治愈率達99%。術中可在直視檢查鞘膜及陰囊内器官，必要時做快速組織學檢查。

    鞘膜積液手術方法：

    (1)交通性鞘膜積液：手術方法和腹股溝钭疝手術相似。除切除鞘膜外，須在腹股溝内環處結紮與腹腔溝通的鞘狀突管，并做高位懸吊。

    (2)鞘膜部分切除術：适用于較小的精索鞘膜積液，中老年較大的鞘膜積液及鞘膜周圍粘連嚴重不易大面積分離的病人。切除囊腫前壁鞘膜後，将鞘膜切開緣與内膜層緻密縫合，以防出血和粘連複發。

    (3)鞘膜翻轉術：爲最常用的手術方法。對較大的鞘膜積液将大部分鞘膜切除後，翻轉至睾丸和精索的後方，鞘膜漿膜面朝外予以縫合。縫合精索部鞘膜時不能過緊，以免阻礙血液循環發生睾丸萎縮。

    (4)鞘膜切除術：亦爲常用，适用于精索鞘膜積液。手術将積液部鞘膜仔細與精索分離，完整切除。手術治療效果肯定，并發症低。常見的并發症有切口感染、出血、陰囊水腫、精索睾丸損傷、睾丸萎縮等。手術中應嚴格止血，仔細分離，保護精索和睾丸。術中若發現其他病變應予以适當處理。