經腰椎間孔注藥治痛術

　　一、應用解剖

　　腰骶部神經穿出椎間孔後即分爲前支、後支和脊膜支。後支又分出内側支繞關節突各，行于關節突和副突間的骨纖維管内，并發出細支分布到關節突關節和鄰近的肌肉。上三對腰神經的外側支斜行向外下方，除發出肌支分布到附近的諸肌肉内，其皮支在骶棘肌外緣穿出筋膜，跨過髂嵴的後部，至臀部稱爲臀上皮神經。下三對腰神經還發出細小分支到達骶部皮膚。

　　腰骶部神經的前支首先形成腰骶神經叢，然後再分出若幹分支支配腰骶部及下肢相應部位。腰叢是由第1、2、3腰神經前支和第4腰神經前支的部分纖維組成。第1腰神經有時還接受耒自第12腰神經前支的部分纖維。腰叢的神經根穿出椎間孔後，位于腰椎橫突前方，腰大肌後方，其部分分支進入腰大肌。骶叢由第4、5腰神經和第1、2、3骶神經的前支組成。出椎間孔後，位于骨盆後壁，其後面緊貼梨狀肌。第4腰神經前支的下部和第5腰神經前支在進入骶叢前先合并成腰骶神經幹。骶叢的主要終末支爲坐骨神經。

　　二、操作方法

　　1、穿剌點定位

　　選擇穿刺點時, 先确認有椎間盤突出的同一棘突間隙，如腰4～5椎間盤突出時先找到腰4～5棘突間隙，畫出标記，然後找出上一個棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側（即腰及下肢疼痛側）旁開2～2.5厘米，即爲穿刺點。旁開的距離可有個體差異，筆者測定并經Ｘ光驗證，男性平均爲2.22厘米，女性平均爲2.07厘米。

　　2、進針方法

　　患者取側卧位，患側在上，令其雙髋膝屈曲。皮膚常規消毒後，在穿刺點略向内斜（即向棘突方向）10～15度進針，進針約4厘米時觸及關節突（筆者測定男性平均爲4.32厘米，女性平均爲3.71厘米），退針至皮下，将針向外斜10～15度，垂直進針約5～6厘米，針尖可觸及椎體後緣（筆者測定男性平均爲5.82厘米，女性平均爲5.60厘米），将針後退厘米，針尖斜面轉向内側（正對椎間孔），回吸無血液或腦脊液流出，可注入試驗量局麻藥，如無藥液注入蛛網膜下腔征象可注入消炎鎮藥液10-20ml，或注入選影劑觀察針尖所處位置進行其它治療。

　　有的醫生喜歡在棘突旁開3~5厘米處進針，穿刺針向内斜，雖然同樣可阻滞神經根。但刺中神經根、動脈、靜脈的機會明顯增加，初學者不宜采用。進針的角度向内側傾斜較大時，針尖容易進入椎間孔甚至刺入蛛網膜下腔，應預注意。目前使用這種椎旁斜入法穿刺的醫生己逐漸減少。

　　三、阻滞成功的标準

　　向椎間孔處穿刺時，針尖觸及椎體後緣是穿刺到位的标志。由于采用垂直穿刺，針尖不會觸及神經根，不會産生“異感”。在椎間孔處注射藥物，患者常有向該神經分布區傳導的感覺，停止推藥後，該感覺消失。試驗性注射1~2%利多卡因3~5毫升後數分鍾後，相應的阻滞區内淺感覺減弱或消失應視爲阻滞成功的标志。病人原有的腰及下肢疼痛減輕或消失也幫助确認阻滞的效果。

　　四、阻滞後生理變化

　　在椎間孔處注射局麻藥後，阻滞區可出現皮膚觸覺、溫覺及痛覺減退直至消失。肌力及肌張力降低。直腿擡高試驗的角度變大，誘發的牽涉痛減輕。。由于藥液阻滞了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮膚溫度升高。筆者在腰椎間孔處造影時發現，用力快速注射造影劑，有時造影劑沿椎體外緣向前流至前縱韌帶處積聚，此時注入局麻藥可阻滞腰交感神經節，病入出現明顯的下肢血流量增加，皮溫升高，出汗減少。

　　五、臨床應用

　　1、治療腰椎間盤突出症

　　腰椎間盤突出一可引發椎管内非菌性神經根炎，亦被稱爲椎間盤源性神經根炎。炎症區域主要在椎間盤周圍，包括硬膜外前間隙、側隐窩、椎間孔及有的可累及椎間關節。在腰椎旁向椎間孔處注射消炎鎮痛藥液，藥物除了有部分滞留在椎間孔、椎間關節處外，一部分藥液進入硬膜外腔，直接到達炎性病竈區域，從而消除炎症及疼痛。一般一次注射的藥液應在15～20 毫升，注藥速度可适當加快，使藥液借助壓力進入椎管内。

　　常用的藥液内含有0.25～0.50%利多卡因或0.25%布比卡因、12.5～25毫克強地松龍以及其它需用的輔助用藥。也可用康甯克痛、得寶松、利美達松等新型激素制劑。對下肢麻木感較重的患者，可加用250毫克胞二磷膽堿。對于合并糖尿病、高血壓或消化性潰瘍的患者，不宜用激素制劑，可改用非甾體抗炎藥注射劑，或用脈絡甯注射液替代激素。一般的患者可每間隔6~7天注射一次，多經過4~6次治療痊愈。治療無效者可考慮行膠原酶溶解術或外科手術治療。

　　2、注射膠原酶治療腰椎間盤突出症

　　在腰椎間孔處注射膠原酶可達到在盤外溶解椎間盤組織的作用，屬盤外溶解術，适用于突擊型患者。在Ｘ光透視下操作更準确。穿剌成功後，先注射造影劑，觀察造影劑擴散範圍，排除誤注入血管或蛛網膜下腔的情況。先給予5毫升局麻藥試驗性阻滞，無異常反應後，注入膠原酶溶液1200單位，稀釋到4毫升。注藥後保持患側卧位8~12小時。治療後病人需卧床數日，并對症治療。

　　部分患者在注射後出現腰痛，可給予對應外理。有的患者治療後數日内出體溫升高，多爲一過性，不需特殊處理。盤外溶解術的并發症明顯低于盤内溶解，國内有的單位在盤外注射膠原酶時，發生了截癱，可能系藥物誤入了蛛網膜下腔所緻。遠期的并發症主要有繼發性腰椎間隙狹窄，腰椎間關節卡壓，繼發腰痛。嚴重者可發生椎間關節骨折。

　　3、注射神經破壞藥治療癌痛

　　在腰椎間孔處注射乙醇、酚甘油、阿黴素及絲裂黴素等能使神經變性的藥物，可在較長時間内阻滞疼痛信号的傳導，适用于癌痛患者。由于從腰椎間孔出來的神經多爲混合神經，阻滞後引起下肢運動障礙，需選擇适應症。在腰椎間孔阻滞主要用于治療腰椎骨轉移引起的腰及下肢疼痛。這些患者在下肢劇烈疼痛的同時，多已同時存在因運動神經受累的下肢運動障礙。

　　4、帶狀疱疹後遺神經痛

　　對于病程較短者可先注射局麻藥激素混合液。可選用0.5%～1%利多卡因＋強地松龍25mg，每周注射一次。效果不佳者可選用神經破壞術。藥物可選用無水乙醇、酚甘油。對頑固性劇烈疼痛患者，随着病程進展，常合并有反射感神經萎縮症，應同時阻滞腰交感神經節。治療應在Ｘ光透視引導下進行。治療前應充分向家屬及病待可能達到的療效及可能發生的副反應及并發症。

　　5、局部麻醉

　　在椎間孔處注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用于一側臀部或下肢小手術、骨折整複、植皮取皮、清洗縫合創口時麻醉。方法簡便。優其是在野外急救現場、放射科、病房内因無茵條件差難使用硬膜外阻滞時，可以靈活快速完成麻醉。

　　六、禁忌症

　　1、原發病診斷不明确的腰腿痛患者不應輕率應用椎間孔阻滞，以免局部患有腫瘤或感染因穿刺而擴散。

　　2、精神心理狀态明顯異常者及不合作者。

　　3、凝血功能異常者。

　　4、穿刺部位有感染者。

　　5、低血容量者，因在椎間孔處注射局麻藥會阻滞交感神經纖維，降低血壓。

　　七、主要并發症及防治

　　在椎間孔處垂直穿剌法的并發症很少，遠遠低于棘突間硬膜外腔穿刺和過去使用的斜入法椎間孔穿刺。由椎間關節的阻擋作用，穿刺針不會觸及神經根、血管，也不會誤入蛛網膜下腔。

　　初學者因不熟練，針尖過度上斜或下斜可刺到上或下一神經根，或刺中出入椎間孔的動、靜脈，發生藥物誤入血管的并發症。這在應用膠原酶或神經破壞物時要特别注意。乙醇誤注入腰動脈會引起截癱。針尖刺入包繞神經根的硬膜下層間隙注射，可因膠原酶或神經破壞物進入蛛網膜下腔，引起嚴重的神經損傷，應用此類藥物時,在X光引導下穿刺造影确認後再注藥較安全，且療效較好。